Tag Archives: плацебо

Плацебо на колесах

велосипедистЕсли сказать велосипедисту, что у него «вся спина белая», то он будет вертеться на сиденье, пока не сможет посмотреть. Доверчивые, просто как дети, или, вернее, как и любой из нас.

Одна из техник улучшения спортивных показателей уже настолько хорошо себя показала, что я бы ожидал видеть ее рутинной практикой. Эта техника невинного обмана. Как она выглядит и что с ее помощью можно достичь, показано во многих экспериментах в различных вариациях (например, Stone et al., 2012 ):

Профессиональных спортсменов-велогонщиков в зале, на стационарных велосипедах, просили выжать всё, что они могут, на дистанции в 4,000 метров. Они проделали такое несколько раз и установили свои лучшие результаты. После этого их попросили соревноваться со своим аватаром на экране – с тем, что достиг самой лучшей скорости. Зная, что они уже однажды это сделали, велогонщики не отставали от аватара, и отлично синхронизировались. Психологи их обманули, увеличив скорость этого аватара на 1%. Существенное значение для профессионального спорта.

Больше и популярно о таких экспериментах с невинным обманом – в статье в New York Times (Kolata, 2011). Мне, кстати, нравится и другое – только ты скажешь: «вот это да!», как выясняется, что не все так однозначно. Например, этот эффект при температуре в 30 градусов Цельсия уже не работает (Waldron, Villerius, & Murphy, 2015). Вообще-то практически никогда не однозначно.

Но вспомнил я про этот эксперимент, прочитав новость.

Эритропоэтин (англ. erythropoietin, EPO) в спорте считается допингом, и, в частности, за его использование (хотя и не только его) был дисквалифицирован и низвергнут с пьедестала известный велогонщик Ланс Армстронг (ссылка).

В недавнем голландском эксперименте было показано, что эритропоэтин по эффекту ничем не отличается от плацебо. Работал сам факт инъекции (Cooper, 2017). Представьте, что завтра выяснится, что всё, что принимал Ланс Армстронг, – не более чем плацебо, а он – обычный человек, но все же великий спортсмен?

Так и просится анекдот: умирает тренер по велоспорту и говорит своему олимпийскому воспитаннику: «А помнишь, я давал тебе сверхсильный допинг? Это был обычный магний. А помнишь, ты соревновался со своей тенью? Я ее постоянно ускорял, а тебя ругал, что не можешь догнать сам себя. А помнишь, мы были на сборах, но я вернулся в город на день раньше? В общем, твой сын — мой сын. Слушай, я никогда не хотел тебя обманывать, но, чувак, ты сам всё время давал повод. Кстати, у тебя спина вся белая».

Тем не менее, WADA не собирается исключать эритропоэтин из списка запрещенных веществ. Они отмечают, что если есть хоть шанс, что это работает, то будет запрещено. Но не будем отвлекаться на этически-абсурдный цирк профессионального спорта и допинга.

Мы слишком недооцениваем эффекты плацебо, воспринимая их как странные глюки. Считается, что от плацебо толку мало, возни много, и если хочешь «настоящего результата» – то надо выпить пилюльку. Она, в отличие от неуловимых субстанций психики, сделана из материального и гарантированно работает.

А мы снова и снова убеждаемся, что всё не совсем так. Недавний эксперимент ученых из Университета Алабамы в Бирмингеме касался других любителей колес — студентов (Cropsey et al., 2017). Им давали Adderall – лекарство для снятия симптомов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, который содержит соли амфетамина. Adderall часто пьют студенты, потому что считается, что он существенно, хоть и временно, улучшает когнитивные способности. В эксперименте студенты сдавали тесты и принимали пилюльку. Им давали плацебо или Adderall, и, в одном случае, говорили правду, в другом — говорили наоборот, в общем, обманывали, как обычно это делают психологи J

Выяснилось уже привычная в экспериментах с плацебо вещь: ожидание зачастую играет куда большую роль, чем материальная субстанция. Когда студенты думали, что принимают Adderall, они лучше справлялись с тестами, независимо от того, что именно принимали. А когда им говорили, что они пьют плацебо, то результаты становились хуже, опять же, независимо от пилюльки. Заметьте, что так хорошо продаваемый в кампусах Adderall не показал улучшений когнитивных способностей сам по себе, объективно.

По-моему, это настолько прекрасно, что заключение неуместно.

Cropsey, K. L., Schiavon, S., Hendricks, P. S., Froelich, M., Lentowicz, I., & Fargason, R. (2017). Mixed-amphetamine salts expectancies among college students: Is stimulant induced cognitive enhancement a placebo effect? Drug & Alcohol Dependence, 178, 302-309. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2017.05.024

Cooper, C. (2017). Flight of fancy? New Scientist, N 3134, 15 July 2017.

Kolata, G. (2011). A little deception helps push athletes to the limit, New York Times, September 19, 2011. Ссылка.

Stone, M. R., Thomas, K., Wilkinson, M., Jones, A. M., St Clair Gibson, A., & Thompson, K. G. (2012). Effects of deception on exercise performance: implications for determinants of fatigue in humans. Medicine & Science in Sports & Exercise, 44(3), 534-541.

Waldron, M., Villerius, V., & Murphy, A. (2015). Augmenting performance feedback does not affect 4 km cycling time-trials in the heat. Journal of Sports Science, 33(8), 786-794.


Стань пилотом

симулятор истребителяЕще один из экспериментов Эллен Лангер с коллегами (о других я упоминал здесь), о том, как простые психологические манипуляции могут нас менять.

Экспериментаторы (Langer et al., 2010) спросили парней из тренировочного подразделения резервистов (каждый из которых мечтал стать летчиком) при Массачусетском Технологическом Институте, какими характеристиками нужно обладать, чтобы стать пилотом. 100% отметили, среди прочего, идеальное зрение, а 95% отнесли такое зрение в первую тройку качеств. Затем других молодых мужчин из этого же подразделения пригласили участвовать в эксперименте. Перед началом у всех проверили зрение, а затем разделили случайным образом на две группы.

Участников экспериментальной группы по одному приглашали в кабину симулятора истребителя, оснащенного всеми инструментами, экраном и гидравликой для наклона кабины в зависимости от действий пилота. Им рассказали и показали базовыми инструменты управления самолетом и попросили стать пилотом ВВС, чтобы это ни значило. Им даже выдали военную униформу. Экспериментатор садился в кресло второго пилота. Дав полетать, участников, как бы между прочим, просили прочитать маркировку на крыльях летящих рядом самолетов. Это и была задача эксперимента. Расстояние до маркировки было четко выверено, чтобы проверить зрение.

Участникам контрольной группы дали посидеть в кабине симулятора, сказав, правда, что он не работает, но, тем не менее, эксперимент надо сделать. Им давали подержаться за штурвал, но симулятор никак не реагировал. Так же, как и в экспериментальной группе, им дали задание прочитать, что написано на крыльях летящих рядом самолетов.

У пилотов первой группы зрение улучшилось на 40% — у 4 из 10 человек. У кадетов из контрольной группы зрение не изменилось.

Эксперимент повторили, с большим количеством участников, и добавив еще две группы. Одна – мотивационная, участников которой попросили постараться улучшить свое зрение (!).  Во второй группе участников поспросили сделать несколько упражнений для глаз.

У одного участника из десяти в мотивационной группе улучшилось зрение. В экспериментальной группе зрение опять улучшилось на 42%, а в других изменений не произошло. Интересно, что наибольшие улучшения произошли у тех, у кого зрение было изначально хуже.

Эти эксперименты показывают, что зрение может быть улучшено, хотя бы временно, с помощью исключительно психологических методов. Мотивация, как один из таких методов, как видим, не всегда оказывается эффективной. Что же тут сработало – плацебо симуляции? Полет сам по себе резко обостряет все чувства, а хорошая его симуляция может быть неотличима по эффектам. Или здесь сработало то, что называется enclothed cognitionодежествленные (от слова одежда) способности (я писал о них ранее: А вы думали, отчего ученые такие ученые?).

Langer, E., Djikic, M., Pirson, M., Madenci, A., & Donohue, R. (2010). Believing Is Seeing: Using Mindlessness (Mindfully) to Improve Visual Acuity. Psychological Science, 21(5), 661-666. doi: 10.1177/0956797610366543.


Кребиозен: история надежды и обмана

Стефан Дурович До сих пор ходят слухи, что плацебо может излечивать рак. Но если мы станем искать подробности, мы встретим только одну историю. В конце 40-х годов прошлого века югославский врач Стефан Дурович (Stevan Durovic) заявил о создании лекарства от рака, которое назвал Кребиозен (Krebiozen). Дурович заявлял, что получал его из сыворотки лошадиной крови, привитой до этого вакциной от инфекционного заболевания. Врач испытывал лекарство в Аргентине, на кошках и собаках, а затем привез с собой в США, куда иммигрировал. На фото слева — Стефан Дурович.

В США это стало настоящей сенсацией в начале 50-х годов, когда и разворачивается история, описанная немецким психологом Бруно Клопфером, работавшим в те годы в США (Klopfer, 1957). Сам Клопфер узнал о ней от своего коллеги и непосредственного участника доктора Филипа Уэста. Часто источники приписывают роль главного героя именно Клопферу, но это не так.

Пациент, которого назвали господин Райт, поступил в больницу с прогрессирующей лимфосаркомой. Опухоли были по всему телу, некоторые размером с апельсин, и доктора давали ему максимум две недели жизни. Поскольку у Райта была анемия, и он не мог жить без кислородной маски, радиотерапию и химиотерапию ему прописать не могли, он просто лежал, ожидая своего конца. Вдруг он услышал, что в больнице тестируют новое чудодейственное лекарство кребиозен, и он упросил доктора Уэста включить его в экспериментальную группу.

Инъекции полагалось делать три раза в неделю и Уэст сделал ему первую в пятницу. В понедельник Райта было не узнать! Он стал ходить по отделению, смеяться и болтать со всеми, распространяя искрящий оптимизм. Опухоли существенно уменьшились в размерах, и через десять дней его выписали как полностью здорового! Если еще две недели назад он не мог обходиться без кислородной маски, то сразу после выписки Райт запрыгнул в свой самолет и улетел на высоту в тысячи метров над уровнем моря.

Марко и Стефан ДуровичЧерез два месяца в газете господин Райт находит статью, что кребиозен не показал никаких результатов по лечению рака. Райт еще не знал, что история с кребиозеном начинала становится драматичнее. Только через несколько лет станет ясно, что Дурович – тривиальный мошенник, и что состав кребиозена – просто креатин, растворенный в минеральном масле. В некоторых образцах кребиозена ученые не найдут вообще ничего, кроме минеральное масла. Дурович обманул и обокрал тысячи людей, заработав огромные деньги. Между прочим, история кребиозена так и не может закончиться до сих пор, потому что некоторые продолжают верить, что это радикальное средство от рака, которое убили фармацевтические компании. Дуровичу были предъявлены многочисленные обвинения, но он, заблаговременно переведя деньги в Швейцарию, скрылся из Штатов. На фото слева – на переднем плане Марко Дурович, его брат, также активный участник продвижения Кребиозена. Сам Стефан слева, на заднем плане.

После статьи к Райту моментально вернулся рак, и его срочно госпитализировали. Доктору Уэсту пришла идея, которую он и осуществил (сегодня его бы лишили за это лицензии). Отчасти эта мысль пришла ему от заразительного неподдельного оптимизма Райта. Он решил колоть Райту простую воду. Доктор сказал Райту, что статья описывает неудачную партию кребиозена, а на самом деле это действительно лучшее средство от рака.

— Но почему тогда ко мне вернулся рак?
— Не повезло, та партия оказалась просроченной. Но хорошая новость – в том, что больница получает новую партию усиленного кребиозена уже завтра!

Доктор остроумно даже поиграл на ожиданиях – лекарство «задерживалось», а оптимизм и нетерпение Райта росло. После первой же инъекции рак отступил еще быстрее, чем в первый раз! Райт ожил и радовался жизни, летал на самолете, пока опять, через два месяца газеты сообщили об окончательном вердикте кребиозену как абсолютно бесполезному средству.

Райт проснулся с раковыми опухолями, поступил в больницу и через два дня скончался.

Этот случай описывают часто как пример лечения самого опасного заболевания с помощью плацебо, однако стоит иметь в виду, что лимфома известна такими спонтанными ремиссиями, и это могло совпасть по времени с лечением и кребиозеном и водой.

Главное — это единственный описанный случай, и его неразумно использовать как пример. Не стоит забывать о существенных деталях: о том, что Райт был таким заядлым оптимистом, практически никто не говорит, и накопилась масса неточностей в этой истории от того, что многие просто переписывают старые тексты, а следовало бы обращаться к первоисточникам, как это сделал, например, я.

Кроме того, достоверность этого случая известна только одному человеку, Бруно Клопферу. Так, этот случай вообще описан в качестве примера в приветственной речи Клопфера, и не носит научного характера, причем в журнале, основателем и редактором которого он и являлся.

Поэтому, увы, на сегодняшний день нет доказательств того, что плацебо может излечивать рак.

Klopfer, B., (1957). Psychological Variables in Human Cancer, Journal of Projective Techniques, Vol.21, No.4.

Evans, D. (2004). Placebo: mind over matter in modern medicine. New York, N.Y.: Oxford University Press.
Источник фото здесь и здесь.


Плацебо: когда вера действительно спасает жизнь

плацебо Вторая мировая война, американский военный госпиталь, врач- анестезиолог Генри Бичер готовит раненого солдата к операции, но морфина нет, а без него операция может окончиться фатально – есть опасность сердечного шока. Солдат кричит от боли, и медсестра, от отчаяния, колет ему обезболивающее – на самом деле физиологический раствор. Боль утихает и, к удивлению Бичера, солдат переносит операцию так, словно действительно под действием обезболивающего. Это опыт Бичеру пришлось повторять неоднократно, когда запасы морфия кончались, и вернувшись домой после войны, он решает заняться феноменом плацебо самым серьезным образом. Не он один – в то же самое время еще несколько врачей начинают исследовать этот феномен (Evans, 2004).

Плацебо, в переводе с латинского — «я буду угоден». Слово встречается в латинском переводе библии, в псалме 116, первом песнопении католической заупокойной вечерни. Этот псалм исполнялся для недавно умерших, и родственники, заказывая его католическим священникам, должны были платить приличные деньги. Псалмопевец не только не знал усопшего, но и чувств к нему никаких не мог испытывать, и слово плацебо означало хоть и фальшивую и притворную скорбь, но помогающую перенести горечь утраты.

Томас Джефферсон, американский президент писал еще в 1807 году о знакомом враче, который скормил своим пациентам хлебных пилюль, орехового порошка и подкрашенной воды больше чем настоящих лекарств. Плацебо считалось праведным обманом, белой ложью, и чем-то вроде фокуса. Французский врач Арманд Труссо считается первым, кто сознательно и вполне научно применил плацебо для тестирования с реальным лекарством. Он сделал пилюльки его из картофеля, и сравнив их действие с гомеопатическими средствами, не обнаружил никакого различия. Это случилось ещё в 1834 году, но некоторые до сих пор верят в гомеопатию.

Генри БичерВ 1955 году Бичер (на фото слева) публикует статью «Всемогущее плацебо» (Beecher, 1955), которая утвердила это феномен как научный, объективный и серьезный. Это привело к тому, что в 1962 году, после трагедии с талидомидом, лекарством, вызывавшем врождённые дефекты у детей при приеме во время беременности, Конгресс США потребовал проведения испытаний всех новых лекарств против плацебо. Добровольцы должны быть случайным образом распределены в одну из двух групп: одну, получающую настоящее лекарство, и другую, получающую плацебо. Ни доктора, ни пациенты не должны знать о том, кто что получает, чтобы исключить влияние психологических факторов. Сегодня по правилам, новое лекарство должно «побить» плацебо в двух испытаниях.

Уильям Поттер и Дэвид ДеБрота, исследователи из фармацевтической компании Lilly, однажды принялись изучать базы данных как опубликованных, так и внутрикорпоративных испытаний лекарств. В последнем виде испытаний часто тестируют уже продающиеся известные лекарства против новых и против плацебо, и случаются неожиданные вещи. Например, считается, что лекарство должно работать везде одинаково? Однако данные показали, что люди в разных странах реагируют по-разному: всем известный валиум отлично «бьет» плацебо во Франции и Бельгии, но в Америке не лучше, чем сладкая пилюля. Всемирно известный антидепрессант Прозак лучше работает в Америке, и хуже в Европе и Африке.

Сама идея рандомизированных слепых клинических испытаний заключалась в том, чтобы сделать испытания как можно более стерильными, в надежде на то, что плацебо как психологическая «несуразица» просто исчезнет. Но феномен плацебо не только никуда не исчез, они становится сильнее!

Интересно, что и Прозак, продающийся уже много лет, мог бы не пройти тестирования против плацебо, доведись ему подвергаться проверке сегодня. Во ходе второй фазы клинических испытаний новое экспериментальное лекарство впервые тестируется против плацебо, и в это время плацебо побеждает часто в 20% случаях. Лекарства, показавшие себя лучше эффекта плацебо, двигаются на третью фазу испытаний, и там еще около 10% из них проигрывает плацебо. Таким образом были похоронены многие новые лекарства, которые обещали сделать прорыв в лечении болезни Паркинсона, болезни Крона и депрессии. Поразительный акт – лекарство на исследование которого были брошены лучшие умы фармацевтики, и сотни миллионов долларов и лучшее оборудование, не может побить пилюльку с молочным сахаром внутри!

Фабрицио БенедеттиИтальянский учёный из Университета в Турине Фабрицио Бенедетти (слева на фото) после 20 лет исследований, возможно, представляет работу плацебо лучше других (Campbell, 2011). Одна из его книг называется «Плацебо Эффекты», потому что он убежден, что плацебо демонстрирует разнообразные эффекты, и нельзя говорить только об одном феномене. Например, плацебо действует из-за ожиданий, связанных с лечением и облечением симптомов. У этого эффекта два механизма, как минимум: первый — снижение тревоги у пациента. Это само по себе может облегчить стрессовую нагрузку на организм. Второй механизм – активация центра вознаграждения в мозге человека, что приводит к увеличению производства дофамина. Вознаграждение и само лечение, таблетка или укол, или ожидание эффекта от них. Действует так же, как дать человеку голодному — еду, а жаждущему – воду.
Пример работы ожидания – так, в одном из экспериментов половина участников получала плацебо-акупунктуру, а другая – настоящую. Разницы между ними не было: главное, чтобы думали, что все по-настоящему (Linde et al., 2007).

Плацебо-эффект не стоит путать со спонтанной ремиссией. Человек может получить лечение накануне естественного исчезновения у него признаков заболевания, по неизвестной причине. Через несколько часов или дней, когда эффект становится очевиден, мы можем приписать его действию лекарства, или плацебо, и будем ошибаться.

Другой феномен – регрессия к средним значениям. Это статистический феномен – все системы стремятся к нормализованному среднему состоянию, иначе говоря, бывают точки, когда хуже некуда, и система – будь то организм, или что угодно еще, возвращаются к норме. Температура падает, давление стабилизируется, но это не означает исцеления само по себе, и происходит независимо от лекарства или плацебо.

таблетка на языкеЕсть также эффект предпочтения: часто пациенты неосознанно стремятся ответить добротой на доброту и польстить доктору, и это иногда приносит позитивные результаты. Например, у человека спросили ощущения, он их сообщил, затем с ним провели множество процедур и с надеждой спрашивают, стало ли лучше. Человек может подтвердить, выразив этим самым благодарность. Это также не приводит к кардинальному решению проблемы, но дает эффект, который, опять же, модно ошибочно приписать лекарству или плацебо.

Но есть еще и бессознательный эффект плацебо, работающий совершенно иначе. Когда мы говорим человеку о лекарстве или плацебо, мы видим эффект ожидания. Но если крысе многократно давать лекарство, влияющее на моторные функции, а затем, периодически, физиологический раствор или простую воду, то можно увидеть такой же эффект, как и от лекарства (Herrnstein, 1962). Мы не можем сказать об эффекте ожидания у крысы.

Это, пожалуй, главный механизм работы плацебо – обучение. Так, если дать плацебо первый раз пациенту, то мы можем наблюдать или не наблюдать реакцию, и она может быть значительной или едва заметной. Однако если дать пациенту морфин в понедельник, вторник, среду и четверг, а в пятницу – плацебо, то эффект будет практически 100%. Это классическая, известная нам со школьной скамьи, выработка условного рефлекса по Павлову. Организм научился что таблетка приводит к исчезновению боли и реагирует соответственно. Клиническое применение этого очевидно – в тех случаях, когда пациенту нужно лекарство в дозах, которые могут иметь серьезные побочные эффекты, можно несколько дней давать реальное лекарство, а затем — только плацебо, и повторять. Другой вариант – снижать концентрацию лекарства.

Между прочим, так в некоторых местах тренируют спортсменов – атлет получает сильные средства, тренируется, и продолжает их употреблять, не подозревая, что в один момент они заменились на плацебо. Он спокойно может пройти тест на допинг, фактически «принимая» запрещенный препарат!

Бенедетти считает, что причина, по которой мы все еще так плохо понимаем эффекты плацебо, заключается в том, что клинические испытания лекарств имеют совершенно другие цели, и плацебо там — мешающий назойливый фактор, а не предмет исследования. Клиницистам не интересно, почему происходят позитивные изменения при применении плацебо. Они с удовольствием объяснят, почему такие изменения происходят в группе с экспериментальным лекарством – разумеется, потому что оно именно для этого и создано.
Важная веха случилась в 1978 году, когда три ученых из Университета в Сан-Франциско (Levine, Gordon, & Fields, 1978) показали, что эффект плацебо-обезболивания может исчезнуть при применении налоксона, лекарства, блокирующего опиоидые рецепторы. Это показало, что плацебо работает так же, как лекарство, на физическом уровне.

Уже ряд исследований показал, что механизм работы плацебо запускается даже в спинном мозге, до обработки корковыми структурами головного мозга (Geuter & Büchel, 2013)!

В Каролинском госпитале в Стокгольме в 1999 году проделали потрясающее исследование. 80 пациентов, ожидающих операции по установки пейсмейкера, были разделены на две группы. Всем поставили этот прибор, и одной группе его сразу же запустили, а другой группе так и не включали. Через три месяца обе группы показали улучшение работы сердца, как субъективные так и объективные (Linde et al., 1999).

Одно клиническое исследование испытывало бета-блокер, тип лекарства при сердечных заболеваниях. Половина из 1174 пациентов получили активное лекарство, в другая – плацебо. Смертность от болезней сердца в обеих группах была одинаковой, и лекарство было признано неэффективным. Казалось бы, конец истории, но исследовательское подразделение крупной медицинской компании Kaiser Permanente использовало данные испытания, чтобы посмотреть внимательнее на пациентов, получающих плацебо, и обнаружили, что пациентов можно разделить на две группы: тех, кто следовали режиму приема лекарства (пустышки) в 75% случаях и более, и тем, кто делал это меньше. В группе аккуратного соблюдения приема плацебо смертность оказалась ниже на 40% по сравнению с менее дисциплинированными пациентами! Исследователи честно написали в заключении, что это загадка, почему такое происходило (Pressman et al., 2012).

Брюс МослиАртроскопия – хирургическая операция для улучшения симптоматики при артритах, практикуется с 1912 года. Вот уже 100 лет она приносит облечение приблизительно половине прооперированных. В начале 2000 годов профессор Мосли с коллегами провели уникальный эксперимент, которому готовились несколько лет (Moseley et al., 2002): половине из 180 пациентов сделали настоящую операцию, а половине – плацебо. Пациенты не знали в какой они группе, а хирург только уже на операционном столе получал конверт с заданием, что делать. В случае с плацебо – пациенту показывали запись операции на мониторе, а хирург делал только разрез кожи, и притворялся, что делает что-то еще, благо место операции отделено от пациента ширмой. По времени и всем другим показателям операции со стороны выглядели как настоящие. Врачи, которые оценивали состояние пациентов после операции, также не знали, кто из пациентов получил какую операцию. У пациентов проверяли состояние симптомов через 2 года и через 5 лет. 50% пациентов после настоящей операции получили облегчение, и столько же после плацебо-операции! У некоторых пациентов были столь потрясающие результаты, что они не верили, когда им сказали, что было на самом деле.

Тэд КапчукПрофессор Медицинской школы при Гарвардском Университете Тэд Капчук (слева на фото), вместе с коллегами, провел известное исследование (Kaptchuk, et al., 2010), когда больных слизистым колитом случайно распределили в одну из двух групп. Одна не получала никакого лечения, а вторая – плацебо, в таблетках из баночки, на которой было написано «Плацебо». От них это и не скрывали, добавляя, что иногда это помогает. Результаты были шокирующие: уменьшение симптоматики в два раза, в сравнении с группой без лечения. Эффект практически такой же, как и при применении настоящих лекарств.

В прошлом году профессор инициировал создание единственного в мире института по изучению плацебо. По его словам (Feinberg, 2013) игнорировать и дальше плацебо, значит игнорировать уже большую часть здравоохранения. Один из крупнейших фондов, Фонд Роберта Джонсона, специализирующийся на здоровье, выделила этому институту в текущем году грант в четверть миллиона долларов на популяризацию исследований плацебо. Есть за что: прошлогоднее исследование (Hall et al., 2012) показало генетическое происхождение эффективности действия плацебо – некоторые пациенты поддаются воздействию плацебо гораздо лучше, чем другие. Фактически был обнаружен генетический маркер плацебо.

В 80-годы было популярно представление, что если мы сможем представить себе визуально, что наша иммунная система борется и побеждает рак, то так и произойдёт. С понимаем работы ожиданий и подсознательных процессов становится понятно, что такой метод не сработает. Но может получится что-то даже лучше.
Для изучения плацебо был создан сбалансированный плацебо-дизайн эксперимента. В него, в отличие от клинического, входят 4 группы участников. Первая группа получает плацебо, но ей говорят, что реальное лекарство. Вторая группа опять же получает плацебо, но им говорят, что это плацебо. Третья группа получает активное лекарство, но им говорят, что это плацебо. И, наконец, четвертая группа получает настоящее лекарство, и им так и говорят. Таким образом получаются всевозможные комбинации между тем, что получает пациент и что ему сообщают, и эффект плацебо начинают показываться, что называется, в чистом виде. Правда, есть серьёзные аргументы в создании еще одной группы, не получающей никакого лечения.

Меня тема плацебо интересует уже давно, потому что я вижу в ней невероятно огромный потенциал. Я писал ранее о недавно вышедшем фильме BBC про плацебо. Можно не сомневаться, что мы узнаем в ближайшее время еще много интересного о феномене плацебо, и, значит, о себе самих.

Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. Journal of the American Medical Association, 159(17), 1602-1606.

Campbell, G. (2011). Interview with Fabrizio Benedetti, MD, PhD. Brain Science Podcast with Ginger Campbell, MD. Originally Aired 9/19 /2011.

Evans, D. (2004). Placebo: mind over matter in modern medicine. New York, N.Y.: Oxford University Press.

Feinberg, C. (2013). The Placebo Phenomenon. Harvard Magazine, Jan-Feb 2013.

Geuter, S., & Büchel, C. (2013). Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment. The Journal of Neuroscience, 33(34), 13784-13790.

Hall, K. T., Lembo, A. J., Kirsch, I., Ziogas, D. C., Douaiher, J., Jensen, K. B., . . . Kaptchuk, T. J. (2012). Catechol-O-Methyltransferase val158met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel syndrome. PLoS ONE, 7(10), e48135.

Herrnstein, R. J. (1962). Placebo effect in the rat. Science, 138(3541), 677-678.

Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., . . . Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: A randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE, 5(12), e15591.

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet, 2(8091), 654-657.

Linde, C., Gadler, F., Kappenberger, L., & Ryden, L. (1999). Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC Study Group. Pacing in cardiomyopathy. American Journal of Cardiology, 83(6), 903-907.

Linde, K., Witt, C. M., Streng, A., et al. (2007) The impact of patient expectation in four randomized control trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain, 128, 264-71.

Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., . . . Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347(2), 81-88.

Pressman, A., Avins, A. L., Neuhaus, J., Ackerson, L., & Rudd, P. (2012). Adherence to placebo and mortality in the Beta Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST). Contempjrary Clinical Trials, 33(3), 492-498.

Silberman, S. (2009). Placebos are getting more effective. Drugmakers are desperate to know why. Wired Magazine, 17.9.


Сила плацебо

упаковка с капсулами плацебоОбзор нового фильма BBC Horizon, The Power of Placebo, 2014. Тем, кто знаком с плацебо чуть лучше статьи в Википедии, фильм может показаться не особенно захватывающим. Но любопытные моменты все же есть.

Фильм начинается с эксперимента доктора Криса Биди из Университета в Аберистуит (Уэлльс) с профессиональными спортсменами-велосипедистами. В типичном дизайне эксперимента, когда одни получают действующий препарат (кофеин), а другие – якобы легальный допинг (тот же самый кофеин), плацебо уже ожидаемо себя показывает. В среднем улучшение времени на треке оказалось на 2-3%, что для профессионального спорта – значимая величина.

Интереснее плацебо-операции на позвоночнике. В хорошо спланированном эксперименте, когда хирург до самого последнего момента не мог знать, предстоит ему делать настоящую операцию или только имитировать ее, и с довольно большой группой пациентов (130 чел), сила плацебо проявляется во всей своей красе. Статистически значимой разницы между теми, кто прошел настоящую операцию и ее имитацию (пациенты не знали, какую именно проводят на них) не было обнаружено: и восприятие боли и улучшение функций в обоих случаях были одинаковы.

Фабрицио Бенедетти, один из известных исследователей плацебо, показывает эксперимент, который проводит в своей лаборатории, расположенной на горнолыжном курорте Италии. Фабрицио дает участникам кислород или пустой баллон и просит совершить получасовую прогулку в горах. Человек, думая, что получает кислород, ходит так, словно действительно получает кислород.

В условия горной местности, когда кислород в крови падает, в мозгу начинается дополнительная выработка нейротрансмиттера PGE2, который участвует в управлении организмом в таких критических условиях. Одно из проявлений повышенного содержания PGE2 – боль, которая должна ограничить движения человека. Кислородная маска насыщает кровь кислородом и снижает уровень этого пептида, и самочувствие улучшается. То же самое делает и плацебо, но только содержание кислорода в крови остается, разумеется, таким же низким.

В другом эксперименте показано, как плацебо действует при болезни Паркинсона. По измерениям, пациент, употребляющий плацебо, получает столько же дофамина, сколько нормальный человек при приеме наркотика типа амфетамина. Это реально ошеломляющий феномен.

К концу фильма авторы ставят правильный вопрос, который, к сожалению, не развивают до конца, как хотелось бы. Вопрос такой: Обязательно ли человеку надо верить, обманываться, что он принимает реальное лекарство? Каков может быть эффект, если он заведомо знает, что употребляет плацебо? Есть целый ряд остроумных экспериментов, не показанных, увы, в этом фильме, которые отвечали на эти вопросы, но ответ таков: не обязательно, и эффект от плацебо все равно будет.

В фильме показывают пациентку с синдромом раздражённого кишечника, которой дали плацебо, намеренно, открыто и без обмана. Это сработало, и она стала себя прекрасно чувствовать, правда, только до тех пор, пока таблетки не закончились. Дело в том, что этический комитет, который в каждом случае устанавливает пределы защиты прав и здоровья участников исследования, не позволил выдавать плацебо более дозы, необходимой для проведения эксперимента в течение трех недель. Женщина безуспешно пытается купить плацебо в аптеке – то есть именно баночку с таблетками, на которой было бы написано «Плацебо». Это смешно, но такие вещи просто так в аптеке не купишь!

Но, в общем-то, достать очень легко. И зря редакторы фильма поленились и не продолжили эксперимент с этой женщиной. Например, пачка, на фото в начале статьи, из 16 капсул, наполненных чистым сахаром, продается за чуть более 25 долларов на сайте Etsy. Там же доступно и кое-что посерьезнее, ноцебо! Как видите на фото ниже, в состав жидкости входит вода и пищевой краситель, и это, при понимании того, что вы делаете, употребляя ноцебо, может быть чрезвычайно опасным для вашего здоровья!

бутылки с ноцебо: невероятно опасноноцебо опасно!
Казалось бы, что мешает вам взять обычные витамины и наклеить сверху этикетку «Плацебо»? Но это уже беспардонный обман и вопиющее мошенничество – подделывать плацебо! :)


Иглоукалывание как театральное представление

иглоукалываниеВ 2012 году редактор журнала Anesthesia & Analgesia, Стивен Шафер предложил состязание между теми, кто верит, что иглоукалывание работает и теми, кто так не считает. И вот две статьи были опубликованы в июньском номере журнала. Одна – за (ссылка на полный текст). Другая – против (Colquhoun, & Novella, 2013, ссылка на полный текст), о которой мы и поговорим.

Аргументы двух профессоров, одного из Университетского колледжа в Лондоне (UCL), другого – с факультета медицины Йельского Университета таковы:

Вопреки представлениям, что иглоукалывание практикуется на протяжении тысяч лет, оно не всегда было популярно даже в Китае. Почти тысячу лет оно находилось в маргинальной зоне, а в 1822 году император Дао Гуан (Dao Guang) выпустил указ о вечном её запрете.

Только в 60-х годах прошлого века Мао Дзедун позволил её достать из чулана, главным образом из-за упадка медицины вообще, достигнутого в ходе Культурной революции. Сам он предпочитал западную медицину, но иглоукалывание было инструментом поднятия китайского патриотизма. Политическая составляющая этого метода, впрочем, и сейчас составляет большую часть метода. Так, все результаты исследования метода, происходящие из Китая, Гонконга, Японии и Тайваня – позитивные.

После визита президента США Ричарда Никсона, один журналист из его пула написал хвалебную статью про акупунктуру, и метод завоевал интерес у американской публики. Человеку просто стало лучше, и он решил, что это от иглоукалывания, которое ему там провели, а не от известного феномена «возвращения к средним значениям».

С 70-х годов и по сей день производятся попытки зарегистрировать чудесные свойства метода, но это никогда не удается. Знаменитые обезболивания пациента для проведения полостных операций с помощью нескольких уголок всегда оказываются фейком. Несколько раз было обнаружено, что до иголок пациента обкалывали вполне себе западными анестетиками местного действия.

В Германии и Америке были проведены масштабные клинические испытания, показавшие, что никакой разницы между реальной акупунктурой и плацебо нет. Нет и никаких меридианов, поскольку такие исследования тоже проводились – грубо говоря, можно тыкать куда угодно, с одинаковым результатом.

Даже в самых лучших случаях, эффект от иглоукалывания настолько мал, что использовать его для серьёзной практики нельзя. Кстати, в таких случаях, когда иглоукалывание показывает какой-то эффект, всегда присутствует сильный эффект ожидания пациента, то есть работает плацебо. В слепом рандомизированном исследовании никакой разницы между поддельной и настоящей акупунктурой не возникает: они показывают, что эффект не зависит ни от расположения точки укола, ни от укола вообще. Оксфордский центр медицины, основанной на доказательствах, вынес вердикт, что пользы от иглоукалывания не больше, чем от тыканья себя зубочисткой.

Более трёх тысяч исследований были посвящены изучению метода, и некоторые учёные восклицают: да сколько же можно!? Авторы мечтают о возрождении указа Дао Гуана и определяют практику иглоукалывания как театрализованное плацебо.

Несмотря на это, можно не сомневаться, что практика продолжится. В мире — миллионы людей, желающих платить добровольный налог на легковерность.

Colquhoun, D., & Novella, S. P. (2013). Acupuncture is theatrical placebo. Anesthesia & Analgesia, 116(6), 1360-1363. doi: 10.1213/ANE.0b013e31828f2d5e.


Плацебо. Только для добрых

плацебоО любопытном исследовании написал недавно журнал Scientific American Mind (Pavlus, 2013). Ученые из трех американских университетов измерили показатели личности у 50 здоровых волонтеров. Затем им давали болезненную инъекцию, вслед за которой – болеутоляющее средство. На самом деле болеутоляющее было плацебо – инертная субстанция.

Неунывающие, покладистые и альтруистические личности испытали снижение боли в гораздо большей степени, чем люди злые и недружелюбные. Это было не просто психологически обусловленная разница между людьми – позитрон-эмиссионная томография показала повышенный уровень μ-опиоидов (эндогенные, то есть вырабатываемые самим организмом опиоиды, снижающие чувство боли) у покладистых людей.

Несколько лет назад я читал статью про плацебо, и суть там была в том, что в течение последних лет множество клинических исследований новых препаратов разбивается о плацебо эффект, который становится все мощнее и мощнее. Представьте себе раздражение фармацевтической компании, когда таблетка, на которую ушли 10 лет исследований и миллиард долларов, выдает меньше эффекта, чем пустышка.  Теперь я думаю, у них есть идея: можно отбирать злых и нехороших людей, на которых плацебо действует не так хорошо.

Pavlus, J. (2013). Placebos Work Better for Nice People. Scientific American Mind (March/April 2013), 24, 9. Published online: 14 February 2013 | doi:10.1038/scientificamericanmind0313-9a