Tag Archives: цифровая терапевтика

Подкасты по четвергам. Номер два

Подкаст Бориса Зубкова

Скачать mp3 25 минут, 23,8 Mb

Транскрипт подкаста:

Привет! С вами Борис Зубков и это второй уже подкаст о психологии, управлении собой, майндхаках, будущем, цифровой терапевтике, про новые эксперименты в области психологии, которые привлекли внимание, а также про свои исследования, которые планируются  и те, что уже проведены.

+++

Иммунотерапия против рака, про которую сейчас не говорит только ленивый, класс противораковых средств под названием чекпойнт ингибиторы. То есть такие, которые раскрывают сущность рака и иммунная система видит, что это не друг, а враг, и начинает его мочить. Именно за это была получена нобелевская премия Джеймсом Аллисоном и Таксуко Хонджо по медицине в 2018 году. История как это все работает, звучит красиво, журнал Wired писал о работе Аллисона захватывающий лонгрид, но, в самом деле, там много опасных побочек, и не всегда работает, и так далее, и тому подобное. И вот еще одна напасть: некоторые такие ингибиторы могут вызвать просто взрывной рост раковых опухолей. Оказывается, заметили это еще в 2016 году, у почти 10% людей такая история происходила, гиперрост опухоли.  Когда я читаю подобные новости, всегда поражает, как на самом деле мы мало знаем, и как часто слишком просты наши представления и модели болезни и здоровья.

И, как мне кажется, мы еще далеки от решения проблем такими вот способами. А между тем у нас есть наше тело, которое успешно делает невероятное количество дел, которые ни под силу никакой фарме. Это, правда, не продашь, поэтому интереса большого бизнеса и больших денег это не вызывает, но зато и для пользователя это бесплатно. Как вы думаете, какое средство доступно каждому, не стоит ничего, но является, пожалуй, сам мощным средством против болезней, по улучшению способностей, в том числе, может служить как легальный мощный допинг для спортсменов? По аналогии, если бы кто-то создал лекарство, как эта штука, с таким количеством невероятной пользы и полным отсутствием побочек, то это было бы самое востребованное и продаваемое лекарство всех времен и народов. Ответ – в конце подкаста.

https://www.sciencemag.org/news/2019/03/new-drugs-unleash-immune-system-cancers-may-backfire-fueling-tumor-growth

https://www.wired.com/story/meet-jim-allison-the-texan-who-just-won-a-nobel-cancer-breakthrough/

+++

Смотрел статью, где говорится о моделях повышения цен на овощи и фрукты в Великобритании, если она все же совершит Брекзит. В одной модели рассматривается повышение на 2 процента, потому что большая часть фруктов — импортные, и овощей тоже довольно много. Так вот, модель говорит о том, что это приведет к дополнительным смертям: от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч, за счет ухудшения питания. И тут же попалась интересная статья в NPR насчёт того, что плохое питание убивает больше людей, чем курение, 11 миллионов в год. И решать это нужно на глобальном уровне, потому что есть большое расхождение между тем, что мы понимаем, мы должны есть и тем, что мы производим. Это вообще прекрасно, потому что у нас так много проблем, которые можно решить только всем вместе, глобально, но мы пока не умеем это делать. Когда научимся, эта планета превратится в рай. Ну а пока: я не мог не примерить дотошные вычисления англичан к России, где 2 процента повышения цен на продукты считалось бы счастьем, когда давят продукты, и гордо об этом отчитываются, когда качество продуктов в среднем просто ужасное. Даже боюсь представить увеличение смертности только за счет этого.

https://www.npr.org/sections/thesalt/2019/04/03/709507504/bad-diets-are-responsible-for-more-deaths-than-smoking-global-study-finds

+++

Американские, швейцарские и израильские ученые добавили немного понимания как учиться новому.

Надо особенно в начале, чаще делать паузы, длительностью как минимум равной времени учебы. Позанимались 10 минут – 10 минут отдохнули.

Я то вообще считал, что если ты проснулся – уже хорошо, а если ты еще не кашляешь кровью и сполз с кровати – то давай, ползи на работу или на пляж, в зависимости от твоего стиля жизни. Но вот видите, надо и перемежать активность с отдыхом.

https://www.cell.com/current-biology/fulltext/S0960-9822(19)30219-2

+++

Немного про свои дела.

Про эксперимент 28 дней спустя – я наконец-то определился с его продолжением, он запустится 1 сентября. Работы продолжаются и становится прекрасно, сам жду, не дождусь, когда будет готово.

Кстати, по одной из его частей на днях запущу исследование. Об этом расскажу на следующей неделе.

Продолжаются работы по проекту Комната. Не далее как завтра будет очередная сессия.

+++

Про калибровку карты тела – оказывается, это метод может помочь при профессиональных дистониях и моторных проблемах с речью.
Профессиональная дистония — это рваные, резкие, спазматические движения при очень хорошей годами выпестованной моторной практике у профессионалов, например, спортсменов: гольфистов, баскетболистов, теннисистов; это также широко распространено у музыкантов, писателей, хирургов. Представьте себе, у вас отработанные годами, филигранные точно выверенные движения, если вы хирург или скрипач, и вдруг ваша рука начинает дергать пальцы в самый неподходящий момент и смазывать ваше движение. Так вот, оказывается, это непосредственным образом связано с работой карт тела, и посему, наверняка , это модно поправить, занимаясь калибровкой этих карт.

Вот понимание дистонии и карты тела и известная всем история Демосфена, у которого был букет разнообразных проблем с речью, но он решил их с помощью тренировок с камушками во рту. Это приводило к стимуляции карты тела с языком, с чем у него и была, по всей видимости, проблема. Практика восстановила или возможно создала впервые нормальную карту той области, и Демосфен остался в истории как один из самых знаменитых ораторов в истории. То есть метод может помочь в проблемах с речью, в частности, заиканием.

++

Пора поговорить о майндхаках. Сегодня – о том, как бороться с тревожностью или панической атакой. Это все покажется настолько тривиальным, что я даже побаиваюсь говорить. Но между тем, это мощная техника, которая эксплуатирует особенности системы нашего организма.

Вы наверняка знаете: это дыхание, и для обучения стоит лечь, положить одну руку на живот, а другую – на грудь. При дыхании рука на груди не должна подниматься, а рука на животе, наоборот, – подниматься и опускаться. Это от того, что мы будем дышать нижними частями легких – для глубокой, не поверхностного дыхания.

Дышим мы в 4 этапа.
Первый – вдыхаем так, что у нас поднимается живот. Считаем, допустим, до 5.
Второй этап – задерживаем дыхание на 5.
Третий этап – выдыхаем все на 5.
Четвертый этап  — пауза на 5.

Есть еще так называемое тактическое дыхание, которому обучают военных, то же самое, но там нет четвертого этапа. Работают они, впрочем, весьма схоже. Мне больше нравится в 4 этапа, но кому-то — в три.

Так или иначе, такой тип дыхание начинает стимулировать блуждающий нерв, который запускает производство ацетилхолина, который говорит сердцу замедлять ритм. Давление падает, снижается тонус мышц. В результате, вы успокаиваетесь, независимо от того, что вы об этом думаете. Иногда в ходе сильной паники дышать так не хочется, но тут надо просто постараться держать ритм и ждать результатов. К счастью, результат будет скоро.

Такой метод – редкий случай невероятно сильного воздействия на процессы автономной нервной системы, которые вообще-то не должны поддаваться сознательному контролю.

+++

В начале подкаста я говорил, конечно, про сон. В последнее время мне попадается много исследований по сну, которые ставят его во главу здоровья и жизни. Я не знаю, есть ли сфера жизни, которая не связана прямым образом со сном. Это действительно мощный и абсолютно легальный допинг для спорта и подобной деятельности, требующей приложения всех сил и способностей. Роджер Федерер спит по 12 часов, Усейн Болт поставил мировой рекорд чрез полчаса после того, как проснулся.

Между тем, за последние 80 лет количество сна, который мы потеряли – невероятные 20%! Мы спим на 20% меньше, в среднем, от необходимого количества. Обратите внимание на то, какой социальный конструкт сна мы создали: спать как-то стыдно, сон – занятие для ленивых лузеров. Люди хвастаются тем, что спят мало, успевают много, пока кто-то там дрыхнет.

Даже одна бессонная ночь наносит измеримый вред, а несколько дней без нормального сна снижают нашу защиту от рака, увеличивают вероятность всех заболеваний. В общем, список настолько большой, что заслуживал бы отдельной передачи на несколько часов.

С другой стороны, чтобы воспользоваться всеми преимуществами этой невероятной способности, надо просто начать спать не менее 7 часов, а лучше 8 или 9.

Любителям майндхакингов и брейнфитнеса: чем глотать какие-то ноотропы или играть в брейнфитнес игры, гораздо лучше для мозга и его способностей давать ему регулярно полноценный хороший сон.

В самом деле, зная, как развивался эволюционно человек, и что треть жизни он спит, и после всего этого допустить, что это какая-то ерунда, которой можно пренебречь – просто наивно, пусть даже мы не знаем удовлетворительно точно, почему мы спим. Судя по затратам времени, это важнее еды, секса, всего чего угодно.

Для любителей разобраться получше хотел бы порекомендовать книгу профессора нейробиологии и психологии Университета Калифорнии в Беркли Мэттью Уолкера Why we sleep.

Walker, M. (2017). Why We Sleep: The New Science of Sleep and Dreams. London: Penguin Books Limited.


28 дней спустя

представление о будущемОбъявляется набор участников нового исследования.

Цель исследования – тестирование 28-ми дневной программы изменения поведения в желаемом направлении. В частности, будут испытываться возможности персонализации, удержания внимания, и прочие вопросы.

По умолчанию программа нацелена на общее улучшение здоровья, но будет подстраиваться под каждого индивидуально, с каждым днём. В идеале, вы должны знать, чего вы хотите, потому что программа будет стремиться привести вас именно к этому. Она даже попытается догадаться о ваших желаниях и целях, и предложит вам свои версии.

Итак, каждый день в течение 28 дней вы будете получать задания, которые будут вести вас к желаемым для вас изменениям поведения.

Желаемые изменения поведения будут происходить за счет:

  • Упражнений, не требующих особых усилий, и не занимающих много времени.
  • Большого числа техник и методов, для синергетического эффекта, и удержания внимания.
  • Постепенного мягкого усложнения заданий, с эффектом обратной связи.
  • Персонализации.

До начала исследования:

Если вам интересно участвовать, установите со мной связь по WhatsApp, Телеграмм или FB. В последнее время слишком часто общение по почте не срабатывает. Но если вы опытный пользователь почты и проверяете ее регулярно – то тогда, конечно, можно и по почте.

Когда начнется исследование:

Когда будет установлена связь с достаточным числом участников. Это займет от недели до десяти дней. Затем я свяжусь персонально с каждым и мы начнем.

Как долго будет длиться:

28 дней.

Что именно будет происходить?

с 24:00 до 01:00 ночи каждый день вы будете получать задание на следующий день.

В каждом задании всегда будут содержаться вопросы, на которые вы должны ответить в этот же день по каналу связи, который у нас с вами установлен. Это непременное условие для продолжения. Именно поэтому мы используем социальные сети, а не почту – чтобы и я и вы могли убедиться, что сообщение получено.

Вы также можете написать любые свои замечания, мысли, все что посчитаете полезным. Но ответ на задание – обязателен.

Задания:

Каждое задание — краткое видео с инструкциями. В задании будет указано, сколько времени надо выделить для его выполнения. Как правило, вам всегда потребуется время и место, когда и где вас никто не будет беспокоить, а вы не будете отвлекаться.

Вы должны делать все, что требуется в задании, чтобы наращивать эффективность воздействий и увеличить вероятность изменений. Нет смысла не делать задания и притворяться, что их сделали.

Программа будет становиться более персональной с каждым новым днем, с каждым заданием. В программе никогда не будет унизительных, оскорбительных или очень сложных заданий. Но, конечно, если вы чувствуете, что вам это не нравится, вы можете прекратить участие в исследовании и потребовать удалить свои данные, что и будет сделано. Об этом и других аспектах исследования будет более подробно рассказано в информированном согласии, которое вместе с первым заданием получит каждый участник.

Уже начиная со второго дня вы начнете получать отличающиеся задания. Это сделано для проверки их эффективности с целью улучшения программы. Начиная с четвертого дня программа уже начнет предлагать первые персонализированные задания.

Если вам пока все нравится, связывайтесь, задавайте вопросы, записывайтесь:

WhatsApp +7 925 861 04 14
Telegram @boriszubkov
FB https://www.facebook.com/bzubkov
[email protected]

Участвуя в исследовании, вы вносите вклад в получение нужных знаний, приносите пользу себе и другим. Участие безопасно для здоровья и психики. Больше подробностей — в информированном согласии, составленном в соответствии с Кодексом поведения и этики (Code of Ethics and Conduct) Британского Психологического Общества (British Psycgological Society), членом которого я являюсь.

Буду благодарен за спонсорскую поддержку исследования
Если кто-то хочет сделать доброе дело прямо сейчас, то:
Paypal
карта Альфа-банка: 4790 0424 3253 7536
карта Tinkoff банка:  5213 2438 7458 6645
Другие методы: пишите [email protected]

Вся последующая обновленная информация — на странице исследования.


Cognifica

digital therapeutics projectСайт cognifica.com, проекта цифровых терапевтик для оздоровления и омоложения, обновился. Там еще нет и двух неожиданно появившихся технологий — использование в качестве инструмента изменений воображения и уже тестируемые психологические/когнитивные маркеры оздоровления и омоложения.


За параноиками реально следят, но не так тщательно, как за сахаром в крови. Цифровая терапевтика. Часть вторая

Цифровая таблетка от компании Proteus

Продолжение. Часть первая.

Представьте, что у вашего собеседника параноидальная шизофрения, и он говорит вам, что за ним следят, с помощью миниатюрного передатчика в его желудке. Он просит вас помочь как-то избавиться от этого, показывая нож, которым надо его вскрыть, а вы осторожно отодвигаетесь и пытаетесь смыться. Не хотите вы ему помогать, а между тем, он говорит правду.

В цифровой терапевтике на сегодняшний день – около 150 компаний по миру, но разговор сводится преимущественно к американским, потому что такова реальность: во-первых, их просто численно больше других, во-вторых, о них гораздо больше информации, чем об индийских, малазийских или китайских, а в-третьих, если хочешь вырваться в лидеры в западном мире, получить инвестиции, то дорога тебе в США, а именно, в Бостон, центр медицинских инноваций и цифровой медицины, и с желательным присутствием в Силиконовой долине. Это касается, за редкими исключениями, всех: например, парижская компания Voluntis, которая уже годами работает с французскими гигантами фарминдустрии Roche и Sanofi, торгуется на бирже, имеет офис в Бостоне, тем не менее, решает концентрировать ресурсы именно в Силиконовой Долине, чтобы покорять Штаты, а затем и остальной мир. В октябре 2018 года компания для этих целей пригласила в совет директоров двух искушенных ветеранов американского рынка, которые знают всех и вся.

Voluntis, кстати, – типичный представитель цифровой терапевтики: они создали приложение, которое персонифицирует прием инсулина за счет обратной связи и рекомендаций, под наблюдением врача. По сути, это умный компаньон, который помогает пациенту справляться с болезнью. Новые продукты компании: похожие по смыслу приложения для пациентов, проходящих химиотерапию от рака, или для больных  гемофилией.

Эти приложения – для решении важной проблемы в медицине: точному следованию режиму лечения, чтобы человек принимал лекарства вовремя, ровно столько, сколько надо, не больше и не меньше. Это может показаться несущественным фактором, но, по оценкам экспертов индустрии, 50% таблеток, прописанных врачами, пациентами не принимается, и это влечет за собой печальные последствия: болезни требуют повторного лечения, переходят в хронические стадии или пациентам требуется госпитализации. Так, например, для лечения гепатита С предписан строгий прием лекарств для гарантированного излечения, и, если нарушить график, болезнь не вылечится, и, в целом, от этого пострадают все. Хуже того: по этой причине в Европе умирает 200 тысяч человек в год, в США — 125 тысяч человек. Фарминдустрия теряет из-за этого по миру около 640 миллиардов долларов в год, и это является драйвером поиска решений.

В Европе лидером является, безусловно, S3 Connected Health с их платформой Affinal, проверенной в Великобритании и Италии, и щедро профинансированной на цели развития. Платформа использует техники поведенческих наук, предсказательную аналитику и данные пользователей, выдавая им персонализированные рекомендации и шаги, чтобы придерживаться терапии и формировать новые привычки и образ жизни.

Другая компания, решающая эту же проблему, Mango Health, Inc., также предлагает регистрировать назначенные лекарства и режим их приема в приложении, чтобы затем напоминать и записывать каждый прием. Программа  также предупредит о потенциально опасных взаимодействиях с другими лекарствами, напитками или едой. Основатели компании – из игровой индустрии, поэтому постарались внести как можно больше полезной и небанальной геймофикации, стараясь создать наиболее эффективное соблюдение режима приема.

Pillo Health, бостонская компания в декабре 2018 запустила голосовой домашний помощник Pillo, который распознает пациента по лицу, и держит соблюдение терапии и прием лекарств под неусыпным контролем. Это показывает, что, скорее всего, за этот рынок поборются уже существующие голосовые помощники Алекса, Эхо, Алиса и прочие.

Несколько компаний пошли дальше, и прием таблетки происходит под контролем приложения, которое сначала, с помощью камеры телефона, распознает таблетку, а затем фотографирует сам момент проглатывания. Например, компания AiCure, таким образом, сообщает об успехах в лечении больных туберкулезом. Метод обеспечивает гораздо большую степень следования режиму лечения.  И не только лечению, но и для неукоснительного соблюдения протокола при клинических исследованиях лекарств.

В ноябре 2017 года FDA одобрило «цифровую таблетку» компании Proteus, систему, состоящую из мобильного приложения для пациента, портала для врачей, сенсора и нательного датчика, наклеивающегося как пластырь. Работает все это следующим образом: сенсор размером с песчинку содержит медь, магний и кремний, вполне безобидные ингредиенты; сенсор встроен в таблетку (на картинке в начале статьи именно это), и, когда попадает внутрь, под воздействием желудочного сока, производит немного электричества, достаточного, чтобы отправить сигнал. Нательный датчик, крепящийся на левом боку, улавливает сигнал и передает на приложение. Таким образом, факт того, что таблетка принята, устанавливается. Кроме этого, нательный датчик регистрирует и передает физическую активность пациента.

Флагманский продукт – средство против шизофрении Abilify, производства японской компании Otsuka. Сотрудничество между компаниями идет уже шесть лет, а в октябре 2018 года японцы влили еще 88 миллионов долларов в продолжение проекта. Компания проводила исследования с такой цифровой таблеткой для лечения туберкулеза, а среди важных целей – лечение пациентов с диабетом и высоким давлением, когда важно принимать лекарства вовремя. С 2004 года проведено уже более полусотни исследований применения такого метода.

Компания etectRx из Флориды, нашла, как кажется, более элегантное решение: сенсор нанесен на поверхность капсулы, и работает точно также, но считыватель при этом не крепится на тело (есть жалобы на раздражения кожи и неудобства при ношении), а просто вешается на шнурке на шею. Все пишется в приложение, и доступно врачу через портал. Компания подает заявку в FDA в следующем году.

Такой метод соблюдения режима лечения нашел своих критиков, которые выражают озабоченность доступностью личной информации. Так, например, какие-то госорганы могут обязать и контролировать прием лекарств. Любопытно, что сейчас Proteus использует «цифровую таблетку» для больных шизофренией, и в этом есть ирония: давать лекарство, которое буквально следит за тобой, людям, у которых могут быть параноидальные идеи о том, что за ними следят!

Но в этом сборе информации есть и свои прелести, и лучший пример – от одного из любимчиков индустрии, компании Propeller Health, с их цифровым решением для страдающих астмой. К ингалятору крепится сенсор, который измеряет частоту использования, расход, и другие данные и передает приложению. Несколько дней обучения системы, и она начинает предсказывать вероятность астматической атаки, основываясь на индивидуальных особенностях, а также метеоданных т загрязненности воздуха летучими веществами. Продукт компании продается в 16 странах, а сама она привлекала уже десятки миллионов инвестиций. Проведено много исследований, которые впервые выдали объективные данные о том, как люди используют ингаляторы.

В результате: 58% улучшение следованию режима приема лекарств, снижение на 79% экстренного использования ингалятора, и увеличение на 48% количества  дней без симптомов. Как можно такое не попробовать, а попробовав, вернуться к старому способу проб и ошибок? Никак, и поэтому в начале декабря 2018 калифорнийская компания медицинского оборудования ResMed купила Propeller Health за 225 миллионов долларов.

Но, пожалуй, самое главное поле битвы (и прибыли) для цифровой терапевтики – это диабет, болезнь полумиллиарда людей во всем мире. Множество стартапов, в которые инвестированы десятки и сотни миллионов долларов, уже на этом поле, и задают и стандарты, и ожидания.

Одна из таких компаний, Virta Health, помогает пользователям придерживаться кето диеты под наблюдением врача, при помощи коучинга, отслеживания биомаркеров, предоставлением рецептов для диеты и общения в частном сообществе. С таким подходом компания добивается значительных успехов в лечении диабета, и подтверждает это клиническими исследованиями. Миссия компании – обратить диабет вспять для 100 миллионов людей к 2025 году. В эту миссию верят и венчурные фонды, снабдив компанию 75 миллионами долларов.

Другая, Livongo Health, привлекала уже более 150 миллионов долларов, причем две трети этого – в 2018 году. Пользователя снабжают фирменными весами, тонометром, глюкометром  и приложением для смартфона, собирающее все эти данные, которые анализируются и становятся основой для рекомендаций врача. Представители компании говорят, что сама практика сбора данных дома – очень важный шаг, потому что среда клиники, «эффект белого халата», часто ведет к повышению давления и сахара, что, в свою очередь – к невольной передозировке лекарств. Компания освоила работу с диабетом и взялась за повышенное давление.

Практически то же самое, только без гаджетов, предлагает WellDoc со своим, одобренным FDA, приложением BlueStar, которое от работы с диабетом второго типа пошло дальше, к терапии ожирения и высокого давления. Активное использование приложения сделает человека поистине специалистом по диабету и питанию, потому что на каждый ввод новых данных он получает осмысленное краткое замечание о его значении.

Тяжеловес в этой категории – Omada Health, которые считают себя законодателем самых высоких стандартов и первыми среди всех во всем. Они вышлют вам беспроводные весы, уже подключенные к вашему аккаунту с компанией. Надо ответить на вопросы, ввести данные и вас соединят с персональным коучем, и приватным сообществом, и это все будет вести к здоровой жизни без болезней и тревог. Гордость компании – сплав обработки данных и методов поведенческой психологии, что позволяет изменять старые и вредные привычки и создавать новые и полезные. За верой в это стоят более 100 миллионов долларов инвестиций.

Редкая птичка среди «американцев», австрийская компания, mySugr, с невероятно популярным приложением для диабетиков с более миллионом активных пользователей, была куплена французским гигантом Roche в июне 2017 года. Это впрочем, было предсказуемо, так как они плодотворно сотрудничали много лет, и Roche уже инвестировала деньги в стартап. Сумма сделки составила от 75 до 100 миллионов долларов. Приложение компании доступно сегодня в 52 странах и локализовано на 13 языках.

Компании выше не дают всей картины, они просто у всех на слуху, сегодня. Но рынок диабета огромен и его пока хватает всем, при том, что число людей, пользующихся мобильными инструментами для здоровья в США равно всего 21% (по данным Ipsos за 2017 год).

Мы видим, что внутри цифровой терапевтики уже сформировалась отрасль исключительно для диабета, и для понимания и сравнения уже предлагаемых подходов надо разбираться углубленно. Закончим тему, указав еще несколько разных по многим параметрам компаний:

Калифорнийская Glooko с 1,5 миллионами пациентов и 7,000 клиник, использующими ее приложения по контролю и анализу данных при диабете. Более 70 миллионов долларов инвестиций, более 100 человек в команде, и начинающаяся экспансия по миру.

Стартап из Сиэттла, Brook.ai «поднявший» недавно четыре миллиона долларов на разработку приложения для диабетиков.

Glytec, тяжеловес, с клинически доказанными отличными показателями оптимизации инсулина.

Onduo, совместное предприятие Sanofi and Verily (компания из портфеля Alphabet, «он же» Google) с 500 миллионами капитала, создавший  виртуальную клинику для диабетиков.

На первый взгляд, все эти компании не предлагают ничего революционно нового в терапии диабета, но показывает, что многие хронические заболевания, самые «популярные» и самые затратные для общества, могут быть излечены или его симптомы сведены к минимуму действиями, основанными на точных измерениях, персонализированном подходе и изменении образа жизни. Никаких новых чудодейственных лекарств или терапий. Но все это доступно пациентам практически всегда только через своего провайдера медицинских услуг; это пока единственная работающая возможность для монетизации. Такие приложения не выставишь в AppStore или Google Play по 45 или 500 долларов за штуку в надежде на продажи.

У цифровой терапевтики, как и у любой новой отрасли, – множество проблем, начиная с момента признания терапии врачами, до самого главного: как получать за это деньги. Взять, к примеру, одну проблему перенасыщения продуктами: никому не хочется скачивать 50 приложений и каждому давать доступ к своей медицинской информации, к тому же, узнав позже, что ваш доктор или клиника пользуются совсем другими приложениями. Люди будут следовать эвристикам принятия решений: «выбирать знакомое» и среди приложений выберут то, которое продается под известным брендом, или рекомендовано лечащим врачом, и будут правы. Это гарантирует и качество, и доступность, и вероятность совместимости с другими многочисленными приложениями и устройствами. Работать с проблемами, решать задачи и лоббировать интересы компаний должен созданный в 2017 году Альянс Цифровой Терапевтики (Digital Therapeutics Alliance).

Самый главный друг цифровой терапевтики – Большая Фарма, которая понимают ценности и сложности нового подхода лучше, чем кто либо еще. Именно она подтолкнула компании идти по пути согласования и разрешения от FDA, потому что для фармацевтов это привычное поле, и таблетки, пусть даже цифровые, сразу занимают положенное и понятное место.

FDA тоже приятно удивляет: управление старается не отставать от инноваций, готово к обсуждениям, и хочет сразу же устанавливать высокие стандарты в области цифровой медицины. Сейчас управление создало пилотный проект для отработки процесса сертификации, и пригласило  для совместной работы девять компаний, и этот список очень любопытен: уже известная нам Pear Therapeutics, а также Apple, Fitbit, Johnson & Johnson, Roche, Samsung, Phosphorus, Tidepool и Verily.

Вице-президент Novartis Джереми Сон на одной из недавних конференций объяснил, что сегодня они должны выводить новые продукты на рынок быстрее и дешевле, чем когда-либо. А именно сейчас вывести новое лекарство на рынок дольше и дороже, чем раньше: занимает от 12 до 15 лет и стоит около 2 миллиардов, и это становится неприемлемым ни для бизнеса, ни для пациентов. Сравните это с тем, что в парадигме цифровой терапевтики потенциально возможно запустить «цифровую таблетку» всего за пару лет и всего за миллион долларов.

Цифровая терапевтика также помогает понять чрезвычайно важную вещь: поведение, смыслы и ценности пациента. Novartis является одной из крупнейших фармацевтических компаний, и это означает огромные ресурсы, недоступные и даже непредставимые для маленьких компаний. Например, гигант проводит около 500 клинических испытаний в год, вовлекая в них около 100 тысяч пациентов. У Novartis очень много данных, и даже, несмотря на это, многое остается неизвестным: например, какую ценность обретет новое лекарство для пациента. Бестселлер – это не только лекарство, которое производит нужный физиологический эффект, это возможность для пациента вновь делать то, что он любит и чем дорожит, это смыслы, которые рождаются от использования.

Где еще используется цифровая терапевтика и что ждать от ближайшего будущего – в продолжении.


«Жидкое золото», искусственная интуиция и цифровая терапевтика. Часть первая

digital therapeuticsТогда как одни только сейчас узнают, что такое «цифровая медицина», другие считают, что она уже умерла и вечеринка закончилась. Так, с 2014 года по 2017 год в США в 800 с лишним стартапов было инвестировано около 16 миллиардов долларов венчурного капитала, но глава венчурной компании Echo Health Ventures Роб Коппэдж считает, что помногим параметрам хайп себя не оправдал. «Все, что мы увидели», говорит он, «это безудержный оптимизм, что проблемы здравоохранения могут быть решены лучшими технологиями», но проблемы остались, а некоторые стали даже еще острее, а с решениями пока – не очень. С одной стороны, это может означать, что инвесторы не увидели столько единорогов, сколько им хотелось бы. С другойстороны, со времени утверждения о смерти цифровой медицины прошел год, она вполне себе жива, а 2018 год показал рост как инвестиций, так и числа стартапов.

Цифровая медицина, отпочковавшись от традиционной медицины,сама разродилась созвездием причудливых сегментов: повальным внедрением искусственного интеллекта, применением блокчейна, интеллектуальным дизайном лекарств и другими. Эта серия статей – об одном таком сегменте: цифровой терапевтике (Digital Therapeutics или DTx).

Цифровая терапевтика (или терапия) – это лечение заболеваний цифровыми методами, с помощью веб или мобильных приложений или информационных технологий. Обычно лечение основывается на изменении поведения психологическими методами, и чаще всего это различные варианты когнитивно-поведенческих терапий. Характерной особенностью цифровой терапии является возможность сбора самых разнообразных данных, объективнее, и в несравненно большем объеме, чем при обычной терапии. На основе этих данных программа может изменять ход терапии, делать предсказания и удерживать пользователя в русле необходимого поведения нанужное время. Цифровая терапевтика может использоваться как основное или единственное средство, либо дополнять существующие методы.

Мы посмотрим, как цифровая терапевтика применяется в различных областях здравоохранения, и начнем с проблемы зависимостей.

Зависимость от наркотиков или алкоголя – это болезнь, и чертовски сложная штука, которую мы до конца не понимаем, поэтому и имеем десятки способов и методов лечения, с эффективностью от уверенных 0% до недоказанных 80%. В США индустрия лечения зависимостей приносит 35 миллиардов долларов в год, и немалую долю этих денег зарабатывают 14,500 реабилитационных центров, которые в среднем берут с клиента по 15 тысяч долларов за месяц. В мае этого года сатирическая передача Last Week Tonight with John Oliver рассказала про ситуацию с такими центрами. В двух словах – это кошмар.

В США нет федеральных стандартов по программам таких центров, а во многих штатах даже не требуется лицензии для открытия и работы. Да что там программы – нигде толком и не прописано, что такое реабилитационный центр и чем он отличается, к примеру, от гостиницы. Естественно, каждое такое учреждение вольно делать что хочет, в буквальном смысле: одни используют заместительную терапию лекарствами, другие – знаменитую программу 12 шагов (эффективность которой, впрочем, невысока), а третьи научились хитро отвечать, что все, что происходит в центре – и есть терапия. Так, в одном пафосном месте владелец просто содержит лошадей, и утверждает, что это для иппотерапии. Он похож на отошедшего от дел наркобарона, и берет за месяц «реабилитации» 73 тысячи долларов. За такие деньги даже лошадь начинает выглядеть как врач.

Тем не менее, владельцы центров оценивают свою эффективность в 80%, но на вопрос, откуда у них такие данные, снисходительно  усмехаются. Самые добросовестные перезванивают бывшим постояльцам через месяц-другой и спрашивают, как дела, «а ты им врешь,что все нормально», как сказал один алкоголик, «просто чтобы закончить побыстрее дурацкий телефонный разговор», и вернуться к выпивке. Научные исследования показывают, что число людей, полностью покончивших с зависимостью после реабилитационного центра – максимум 18%.

Этот невысокий процент выгоден для владельцев центров, потому что они буквально охотятся за наркоманами, если у тех есть хорошая медицинская страховка, и они очень хотели бы, чтобы он прошел их «реабилитацию» несколько раз. Ведь помимо платы за пребывание, центр получает от страховых компаний оплату за анализы мочи, сумасшедшие деньги: за одного человека до 7,500 долларов в неделю. В этом бизнесе мочу называют «жидким золотом», и неудивительно, что «реабилитация» как мух привлекает мошенников, и некоторые владельцы центров выглядят так очевидно скользко, что я не стал бы доверять им даже в ответе на вопрос «сколько времени»? В том бизнесе никому не выгодно, чтобы наркоман с хорошей страховкой, как дойная корова, покончил с зависимостью, но вот только люди умирают, и, чаще всего, именно от передозировки, после реабилитационных центров.

Это всё: опиоидная эпидемия в Америке, мошенническое отношение к больным, почти полное отсутствие доказательной медицины, стандартов и многое другое вызывает гнев, поражает воображение и привлекает предпринимателей и интеллектуалов из разных областей, вооруженных самыми современными технологиями. Очень часто у них – свои личные истории, связанные с наркоманией или алкоголизмом, и они хотят изменить ситуацию так, чтобы трагедии не случались с другими. И, конечно же, заработать на решении проблемы.

Идея лечить зависимость с помощью новых технологий и приложений-  не нова. Поиск в Google Play или Appstore показывает тысячи результатов, но чтобы сервис мог «по-настоящему» восприниматься как цифровая терапевтика, ему нужно что-то больше, чем обещания: доказательная база, связь с медициной и встройка в денежные потоки. Рассмотрим несколько примеров.

Компания BioCorRx из Анахайма, Калифорния, основанная в далеком 2008 году, предлагает свои услуги реабилитационным центрам и действует с двух направлений: пациенту ставят имплант с налтрексоном (Naltrexone), лекарством, которое понижает позывы к опиоидам. Капсулы вставляются под кожу в районе низа живота и лекарство сверхмедленно и равномерно поступает в кровь, настолько медленно, что импланта хватает на несколько месяцев. Вместе с  лекарством предлагается и цифровая терапевтика, играющая  психосоциальную роль: пациент через мобильное приложение получает всю необходимую и оперативную помощь от сертифицированных консультантов и групп поддержки.

Компании WeConnect и Sober Grid – по сути, социальные сети для поддержки после реабилитационного центра: оставаться ответственным за свое новое поведение, создавать здоровые привычки, быть на связи с группой поддержки, это как Tinder для бывших алкоголиков и наркоманов.

Нужда в этом есть: очные встречи не везде и не всегда доступны, и если они даже есть, что делать, если еженедельная встреча была вчера, а сегодня навалилось столько всего, что все мысли только о бутылке виски? Приложение же работает 24/7 и разговор с кем-то, кто в теме, может оказаться спасительной соломинкой.

Ria Health из Сан-Франциско и Annum Health из Нью-Йорка предлагают услуги тем, кто думает, что справится без реабилитационного центра: действуя через работодателя, приложение для людей с алкогольной зависимостью (но еще способных ходить на работу) создает план действий, беседы с терапевтом и врачом, регистрирует замеры алкотестером, следит за приемом таблеток, снижающих позывы, типа  (лекарствазанимают все же центральное место в лечении), связь с коучем и группами поддержки. Программы рассчитаны на несколько недель активной работы и на долгий срок поддержки. Стоимость такой услуги – контрактная, сложно сказать точно, но, вероятно, в районе 4,000-5,000 долларов в месяц на человека. Workit Health из Энн Арбор, штат Мичиган, предлагает тоже самое, но напрямую пользователям, и цена начинается от 100 долларов в месяц.

Практически в каждом стартапе мы видим повторяющийся элемент: peer support – помощь людей, похожих на тебя, кто еще находится или находился в такой же ситуации. Исследования последних лет показывают снова и снова, что социальная часть нашей жизни невероятно сильно влияет на наше здоровье, благополучие и качество жизни.

Ведь и на «темной стороне» наркомании, покупка и общение среди потребителей перемещается в соцсети интернета, где, по некоторым оценкам, продажи увеличились в два раза за последние три года. Даже кокаин, который покупают онлайн, гораздо чище по качеству, чем тот, что на улице (72% против 48% в среднем), – и это за счет интернет обзоров и рекомендаций. Логично такому организованному доверительному общению противопоставлять общение для прекращения зависимости, среди таких же, вставших на путь избавления от зависимости.

Более инновационный и технологичный подход показывает стартап Triggr Health из Чикаго. Основатель Джон Хаскелл вспоминает, как родилась идея: в Университете он видел, как его однокурсница, страдая от наркомании и депрессии, и от того, что лечение не помогает, в один день сдалась и решила покончить с собой. Так бы и случилось, но неожиданно позвонила ее мать, разговор с которой дал ей надежду и настроил на позитивный путь. Он позже узнал от ее матери, что та позвонила из-за материнской интуиции. «Как создать такое с помощью технологий?», подумал тогда Хаскелл.

Приложение собирает информацию о пользователе: геолокацию, качество сна, паттерны звонков и текстовых сообщений, упоминания слов из категорий наркотической зависимости и стресса, соединяет с историей зависимости пациента и «скармливает» все это своим алгоритмам, которые могут предсказать вероятность рецидива.

Даже небольшое нарушение рутины – хороший предсказатель рецидива. Например, пользователь начинает писать сообщения глубокой ночью (значит, не спит), перестает играть в любимую игру, необычно мало выходит из дома, и алгоритм замечает эти нарушения привычного паттерна. При появлении таких аномалий Triggr уже добился точности предсказания в 92% того, что пользователь вернется к наркотикам в течение трех дней, если ничего не делать. В этот критический момент кто-то из коучей компании связывается с пользователем и помогает ему избежать ошибки.

Слова, которые коучи говорят пользователям в такие моменты, тоже ассоциируются с успешностью интервенции, способом связи (текстовое сообщение или звонок) и другими факторами, и отдаются машине на обучение. Таким образом, в похожей ситуации оператор получит на своем экране проверенный практикой алгоритм действий и нужные слова поддержки. Так буквально создается «цифровая интуиция».

Такой сервис обходится пользователю в 50 долларов в месяц, что не покрывает даже расходы компании. Монетизироваться компания хочет путем встраивания в потоки, которые идут через страховые компании. Ведь, к примеру,только одна крупная страховая компания выплачивает 5 миллиардов долларов ежегодно на случаи заражения гепатитом С, которые, в подавляющем числе случаев, происходят с наркоманами.

И все же, никакого развития цифровая терапевтика не получила бы без вовлечения «Большой Фармы». И неоспоримо важную роль в этом сыграл стартап Pear Therapeutics, уже состоявшийся и признанный лидер в игре, с 75 членами команды в офисах в Бостоне и Сан-Франциско, и с 70 миллионами долларов инвестиционного капитала. В марте 2018 года компания подписала контракт с крупнейшей фармацевтической компанией Novartis, а месяцем позже – с Sandoz, тоже крупной фармкомпанией (которая, впрочем, входит в группу Novartis).

Они сделали приложение reSET, которое отслеживает настроение пользователя и позывы к наркотику, учит распознавать ситуации, при которых шанс рецидива вероятнее всего, тренирует переключаться от негативного отношения к позитивному. Программа рассчитана на 12 недель, для людей с зависимостью к марихуане, метамфетамину, алкоголю, и кокаину. Компания провела несколько клинических исследований с положительными результатами, и создала себе нишу под названием рецептурная цифровая терапевтика – термин, призванный подчеркнуть серьезность подхода, когда софт дается пациенту только по предписанию врача.

Приложение – первая программа, одобренная FDA в сентябре 2017 года. Это был критически важный момент для индустрии: в то время как большинство думало о том, как обойти необходимость сертификации, Pear Therapeutics пошла в обратную сторону. Зато теперь, на фоне выхода 200 мобильных приложений по здоровому образу жизни в день (!), у кого есть возможность сказать, что их приложение одобрено FDA?

Опиоидная зависимость (героин, морфин, и болеутоляющие типа оксиконтина и викодина) – цель второго приложения, reSET-O, которое будет использоваться вместе с бупренорфином, лекарством для снижения тяги к опиоидам. Пока я писал эту статью, в декабре 2018 FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) «дало добро» и на это приложение.

Мы посмотрели на то, как цифровая терапевтика старается войти в лечение зависимостей, пробуя различные технологии. Барьеры для входа нарынок для стартапов – несравнимо низки, в сравнении с фармацевтическими компаниями. Когда сотни мобильных и веб приложений конкурируют в лечении какого-то заболевания, это ведет к росту инноваций, и снижению цены. Такой рост инноваций и особенно снижение цены – парадоксальная и редчайшая вещь в медицине.

Но, как это часто бывает, не всё так просто. Но об этом, а также о том, как применяется цифровая терапевтика для лечения диабета, астмы, других заболеваний и для других целей, о проблемах, вызовах и о ее будущем мы поговорим в продолжении.

Часть 2.