Плацебо – удивительный феномен, о котором, судя по всему, мы знаем еще очень мало. Неслучайно именно поэтому, как и другие чудесные штуки в этом мире, плацебо привлекает весьма небольшой круг исследователей. Эта заметка – рабочий конспект по прочитанной книге. В моих собственных исследованиях плацебо занимает большую роль, и я интересуюсь им очень активно, и написал в этом блоге несколько статей.

Плацебо – инертная субстанция, которая физически не может производить никаких изменений в организме. Например, мы знаем что аспирин физически подавляет синтез простагландинов, и этим объясняется его болеутоляющее действие. Таблетка плацебо, состоящая из целлюлозы и лактозы, физически не может влиять на синтез простагландинов, и в этом контексте является плацебо аспирина.

Эффект плацебо, впрочем, – совсем другое дело. Тут вступают в игру не физические, а психологические факторы. Одним из них является восприятие процесса лечения. Эффект, вернее даже, эффекты плацебо – не такая простая штука, как кажется на первый взгляд.

Когда мы начинаем лечить человека, и он излечивается, то мы склонны построить причинно-следственную связь между этим результатом и тем, что мы делали. Хотя в первую очередь следовало бы исключить следующие причины:

• Произошло натуральное исцеление. Это бывает сплошь и рядом, потому что наш организм только этим постоянно и занимается в нормальном рабочем состоянии.
• Произошла регрессия к средним значениям. Она происходит всегда, и является наиболее частой реальной причиной происходящего в мире.
• Люди получают другую терапию/лечение в то же самое время.
• Массаж данных – когда исследователь начинает играть с результатами так, чтобы вытащить какой-то эффект. Такое манипулирование данными при упорстве и изобретательности обязательно принесет какой-то статистически значимый результат. Это плохое и недостойное поведение, но оно происходит сплошь и рядом.

Прочитал книгу Иена Харриса, австралийского хирурга-ортопеда Surgery, the Ultimate Placebo, и был, конечно, поражен ситуацией (Harris, 2016). Я знал о некоторых операциях, которые, по результатам очень качественных экспериментов оказывались не лучше плацебо. Операций с такой же эффективностью оказывается, гораздо больше.

Операции, которые не лучше плацебо, иными словами, бесполезные, как  доказано в плацебо-контролируемых экспериментах:

• Операция по блокированию артерии в грудной клетке для увеличения притока крови при стенокардии (angina pectoris).
• Трансплантация дофаминергетических клеток в мозг при болезни Паркинсона.
• Операция по снижению или выравниванию давления во внутреннем ухе при болезни Меньера.
• Операция по закрытию открытого овального ока в сердце для лечения мигрени.
• Артроскопия коленного сустава при артрите (только в США делают около миллиона таких операций в год).
• Артроскопия коленного сустава при разрыве мениска.
• Внутридисковая электротермальная терапия при болях в позвоночнике.
• Операция по обработке мышц при боковом эпикондилите («локте теннисиста»).
• Вертебропластика – введение костного цемента в тело позвоночника.
• Операция по денервации (повреждению) почечного нерва для лечения гипертонии

Другие операции с доказанной неэффективностью:

• Лоботомия – по киношному ужасная операция, которая, впрочем, изначально предполагалась как средство лечения психиатрических заболеваний. Автор операции получил Нобелевскую премию.
• Радикальная мастэктомия.
• Операция по внутричерепному-внечерепному обходу для улучшения мозгового кровообращения.
• Операция при синдроме плики

Операции которые вызывают много вопросов по эффективности и необходимости:

• Спондилодез – сращивание позвонков для обездвижения части позвоночника для лечения многих патологий.
• Операция при рассеянном склерозе.
• Гистерэктомия, удаление матки.
• Кесарево сечение.
• Артроскопия коленного сустава.
• Операция по удалению аппендикса (имеется в виду превентивное удаление или удаление его, когда можно было бы обойтись другими мерами).
• Коронарное шунтирование.
• Установка венозного фильтра при тромбозе глубоких вен.
• Закрепление блуждающей почки

Как отмечает доктор Харрис, лист операций мог бы быть продолжен. В основном он взял те, в которых хорошо разбирается.

Поразительно в этом почти все: так, например, большое исследование (Kallmes et al., 2009) убедительно доказало, что вертебропластика – не лучше плацебо. Несмотря на это операцию продолжают делать, страховые компании выплачивают по ним страховки, и даже главный автор исследования Дэвид Каллмз сам продолжает их делать!

Но почему люди тратят массу времени, средств и усилий на бесполезные, неэффективные или откровенно бессмысленные операции? Тому есть несколько причин:

• Финансовые интересы всех участвующих в процессе,
• Предвзятость и
• Косность мышления.

Harris, I. (2016). Surgery, the Ultimate Placebo: A Surgeon Cuts Through the Evidenсe, Sydney : NewSouth Publishing.

Kallmes, D. F., Comstock, B. A., Heagerty, P. J., Turner, J. A., Wilson, D. J., Diamond, T. H., . . . Jarvik, J. G. (2009). A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. New England Journal of Medicine, 361(6), 569-579.

Совершенно удивительная история, которая была рассказана в радиопьесе Би-Би-Си  Glass Piano о принцессе Александре Амели Баварской (1826 – 1875). Слева ее портрет работы Joseph Karl Stieler.

В 23 года у нее появилось наваждение, что в детстве она случайно проглотила стеклянный концертный рояль (!). Выяснилось это после того, как ее родители, король и королева Баварии, обеспокоенные, спросили ее, почему она ходит по коридорам дворца осторожно и исключительно бочком.

Разумеется, ей было трудно ходить иначе, ведь она не хотела разбить свой стеклянный рояль – могла порезаться. У нее были очень мягкие тапочки, и для равновесия приходилось при ходьбе шире раздвигать ноги. В передаче Би-Би-Си принимала участие психоаналитик Сьюзи Орбах (Susie Orbach), которая предположила фрейдистское толкование широкого раздвигания ног. Представьте ощущения такого существования – чему мог бы служить такой симптом, чего хотела достичь принцесса – занять пространство? Оградить себя от других своей хрупкостью? Быть заметнее?

Интересно, что такое наваждение было весьма популярно в 17 веке – так, история психиатрии упоминает о людях, убежденных в том, что у них стеклянные руки, сердце, кости и прочее. В основном, это были мужчины. В 19 веке это было уже довольно редкое явление, а сегодня, к сожалению, это практически не встречается.

Мигель Сервантес даже написал повесть El licenciado Vidriera – “Юрист из стекла”, опубликованную в 1613 году – про человека, который после отравления стал полагать, что он сделан целиком из стекла: он ходил по дороге, опасаясь падающей черепицы, избегал контактов как мог, и спал исключительно на соломе, боясь разбить себя.

А у одного важного господина возникла уверенность в том, что его попа – целиком из стекла, поэтому он отказывался садиться, или делал это крайне осторожно, привязывая на пятую точку подушку. Про то, как доктора лечили таких людей, практически неизвестно. Кроме одного случая, и именно исцеления господина со стеклянной попой:  доктор без предупреждения стал бить палкой по его “стеклянной” заднице. Когда господин закричал, доктор сказал ему: во-первых, ты бы ничего не почувствовал, если бы там было стекло, а во-вторых, оно бы уже разбилось. Это шокировало, но убедило пациента, и стеклянная попа пропала.

В передаче было сделано даже остроумное замечание, что принцесса была этаким ранним киборгом – существом, сделанным из плоти и материала.

Передача с сайта Би-Би-Си снята, но ее можно послушать или скачать здесь.