Цифровая медицина, отпочковавшись от традиционной медицины,сама разродилась созвездием причудливых сегментов: повальным внедрением искусственного интеллекта, применением блокчейна, интеллектуальным дизайном лекарств и другими. Эта серия статей – об одном таком сегменте: цифровой терапевтике (Digital Therapeutics или DTx).
Цифровая терапевтика (или терапия) – это лечение заболеваний цифровыми методами, с помощью веб или мобильных приложений или информационных технологий. Обычно лечение основывается на изменении поведения психологическими методами, и чаще всего это различные варианты когнитивно-поведенческих терапий. Характерной особенностью цифровой терапии является возможность сбора самых разнообразных данных, объективнее, и в несравненно большем объеме, чем при обычной терапии. На основе этих данных программа может изменять ход терапии, делать предсказания и удерживать пользователя в русле необходимого поведения нанужное время. Цифровая терапевтика может использоваться как основное или единственное средство, либо дополнять существующие методы.
Мы посмотрим, как цифровая терапевтика применяется в различных областях здравоохранения, и начнем с проблемы зависимостей.
Зависимость от наркотиков или алкоголя – это болезнь, и чертовски сложная штука, которую мы до конца не понимаем, поэтому и имеем десятки способов и методов лечения, с эффективностью от уверенных 0% до недоказанных 80%. В США индустрия лечения зависимостей приносит 35 миллиардов долларов в год, и немалую долю этих денег зарабатывают 14,500 реабилитационных центров, которые в среднем берут с клиента по 15 тысяч долларов за месяц. В мае этого года сатирическая передача Last Week Tonight with John Oliver рассказала про ситуацию с такими центрами. В двух словах – это кошмар.
В США нет федеральных стандартов по программам таких центров, а во многих штатах даже не требуется лицензии для открытия и работы. Да что там программы – нигде толком и не прописано, что такое реабилитационный центр и чем он отличается, к примеру, от гостиницы. Естественно, каждое такое учреждение вольно делать что хочет, в буквальном смысле: одни используют заместительную терапию лекарствами, другие – знаменитую программу 12 шагов (эффективность которой, впрочем, невысока), а третьи научились хитро отвечать, что все, что происходит в центре – и есть терапия. Так, в одном пафосном месте владелец просто содержит лошадей, и утверждает, что это для иппотерапии. Он похож на отошедшего от дел наркобарона, и берет за месяц «реабилитации» 73 тысячи долларов. За такие деньги даже лошадь начинает выглядеть как врач.
Тем не менее, владельцы центров оценивают свою эффективность в 80%, но на вопрос, откуда у них такие данные, снисходительно усмехаются. Самые добросовестные перезванивают бывшим постояльцам через месяц-другой и спрашивают, как дела, «а ты им врешь,что все нормально», как сказал один алкоголик, «просто чтобы закончить побыстрее дурацкий телефонный разговор», и вернуться к выпивке. Научные исследования показывают, что число людей, полностью покончивших с зависимостью после реабилитационного центра – максимум 18%.
Этот невысокий процент выгоден для владельцев центров, потому что они буквально охотятся за наркоманами, если у тех есть хорошая медицинская страховка, и они очень хотели бы, чтобы он прошел их «реабилитацию» несколько раз. Ведь помимо платы за пребывание, центр получает от страховых компаний оплату за анализы мочи, сумасшедшие деньги: за одного человека до 7,500 долларов в неделю. В этом бизнесе мочу называют «жидким золотом», и неудивительно, что «реабилитация» как мух привлекает мошенников, и некоторые владельцы центров выглядят так очевидно скользко, что я не стал бы доверять им даже в ответе на вопрос «сколько времени»? В том бизнесе никому не выгодно, чтобы наркоман с хорошей страховкой, как дойная корова, покончил с зависимостью, но вот только люди умирают, и, чаще всего, именно от передозировки, после реабилитационных центров.
Это всё: опиоидная эпидемия в Америке, мошенническое отношение к больным, почти полное отсутствие доказательной медицины, стандартов и многое другое вызывает гнев, поражает воображение и привлекает предпринимателей и интеллектуалов из разных областей, вооруженных самыми современными технологиями. Очень часто у них – свои личные истории, связанные с наркоманией или алкоголизмом, и они хотят изменить ситуацию так, чтобы трагедии не случались с другими. И, конечно же, заработать на решении проблемы.
Идея лечить зависимость с помощью новых технологий и приложений- не нова. Поиск в Google Play или Appstore показывает тысячи результатов, но чтобы сервис мог «по-настоящему» восприниматься как цифровая терапевтика, ему нужно что-то больше, чем обещания: доказательная база, связь с медициной и встройка в денежные потоки. Рассмотрим несколько примеров.
Компания BioCorRx из Анахайма, Калифорния, основанная в далеком 2008 году, предлагает свои услуги реабилитационным центрам и действует с двух направлений: пациенту ставят имплант с налтрексоном (Naltrexone), лекарством, которое понижает позывы к опиоидам. Капсулы вставляются под кожу в районе низа живота и лекарство сверхмедленно и равномерно поступает в кровь, настолько медленно, что импланта хватает на несколько месяцев. Вместе с лекарством предлагается и цифровая терапевтика, играющая психосоциальную роль: пациент через мобильное приложение получает всю необходимую и оперативную помощь от сертифицированных консультантов и групп поддержки.
Компании WeConnect и Sober Grid – по сути, социальные сети для поддержки после реабилитационного центра: оставаться ответственным за свое новое поведение, создавать здоровые привычки, быть на связи с группой поддержки, это как Tinder для бывших алкоголиков и наркоманов.
Нужда в этом есть: очные встречи не везде и не всегда доступны, и если они даже есть, что делать, если еженедельная встреча была вчера, а сегодня навалилось столько всего, что все мысли только о бутылке виски? Приложение же работает 24/7 и разговор с кем-то, кто в теме, может оказаться спасительной соломинкой.
Ria Health из Сан-Франциско и Annum Health из Нью-Йорка предлагают услуги тем, кто думает, что справится без реабилитационного центра: действуя через работодателя, приложение для людей с алкогольной зависимостью (но еще способных ходить на работу) создает план действий, беседы с терапевтом и врачом, регистрирует замеры алкотестером, следит за приемом таблеток, снижающих позывы, типа (лекарствазанимают все же центральное место в лечении), связь с коучем и группами поддержки. Программы рассчитаны на несколько недель активной работы и на долгий срок поддержки. Стоимость такой услуги – контрактная, сложно сказать точно, но, вероятно, в районе 4,000-5,000 долларов в месяц на человека. Workit Health из Энн Арбор, штат Мичиган, предлагает тоже самое, но напрямую пользователям, и цена начинается от 100 долларов в месяц.
Практически в каждом стартапе мы видим повторяющийся элемент: peer support – помощь людей, похожих на тебя, кто еще находится или находился в такой же ситуации. Исследования последних лет показывают снова и снова, что социальная часть нашей жизни невероятно сильно влияет на наше здоровье, благополучие и качество жизни.
Ведь и на «темной стороне» наркомании, покупка и общение среди потребителей перемещается в соцсети интернета, где, по некоторым оценкам, продажи увеличились в два раза за последние три года. Даже кокаин, который покупают онлайн, гораздо чище по качеству, чем тот, что на улице (72% против 48% в среднем), – и это за счет интернет обзоров и рекомендаций. Логично такому организованному доверительному общению противопоставлять общение для прекращения зависимости, среди таких же, вставших на путь избавления от зависимости.
Более инновационный и технологичный подход показывает стартап Triggr Health из Чикаго. Основатель Джон Хаскелл вспоминает, как родилась идея: в Университете он видел, как его однокурсница, страдая от наркомании и депрессии, и от того, что лечение не помогает, в один день сдалась и решила покончить с собой. Так бы и случилось, но неожиданно позвонила ее мать, разговор с которой дал ей надежду и настроил на позитивный путь. Он позже узнал от ее матери, что та позвонила из-за материнской интуиции. «Как создать такое с помощью технологий?», подумал тогда Хаскелл.
Приложение собирает информацию о пользователе: геолокацию, качество сна, паттерны звонков и текстовых сообщений, упоминания слов из категорий наркотической зависимости и стресса, соединяет с историей зависимости пациента и «скармливает» все это своим алгоритмам, которые могут предсказать вероятность рецидива.
Даже небольшое нарушение рутины – хороший предсказатель рецидива. Например, пользователь начинает писать сообщения глубокой ночью (значит, не спит), перестает играть в любимую игру, необычно мало выходит из дома, и алгоритм замечает эти нарушения привычного паттерна. При появлении таких аномалий Triggr уже добился точности предсказания в 92% того, что пользователь вернется к наркотикам в течение трех дней, если ничего не делать. В этот критический момент кто-то из коучей компании связывается с пользователем и помогает ему избежать ошибки.
Слова, которые коучи говорят пользователям в такие моменты, тоже ассоциируются с успешностью интервенции, способом связи (текстовое сообщение или звонок) и другими факторами, и отдаются машине на обучение. Таким образом, в похожей ситуации оператор получит на своем экране проверенный практикой алгоритм действий и нужные слова поддержки. Так буквально создается «цифровая интуиция».
Такой сервис обходится пользователю в 50 долларов в месяц, что не покрывает даже расходы компании. Монетизироваться компания хочет путем встраивания в потоки, которые идут через страховые компании. Ведь, к примеру,только одна крупная страховая компания выплачивает 5 миллиардов долларов ежегодно на случаи заражения гепатитом С, которые, в подавляющем числе случаев, происходят с наркоманами.
И все же, никакого развития цифровая терапевтика не получила бы без вовлечения «Большой Фармы». И неоспоримо важную роль в этом сыграл стартап Pear Therapeutics, уже состоявшийся и признанный лидер в игре, с 75 членами команды в офисах в Бостоне и Сан-Франциско, и с 70 миллионами долларов инвестиционного капитала. В марте 2018 года компания подписала контракт с крупнейшей фармацевтической компанией Novartis, а месяцем позже – с Sandoz, тоже крупной фармкомпанией (которая, впрочем, входит в группу Novartis).
Они сделали приложение reSET, которое отслеживает настроение пользователя и позывы к наркотику, учит распознавать ситуации, при которых шанс рецидива вероятнее всего, тренирует переключаться от негативного отношения к позитивному. Программа рассчитана на 12 недель, для людей с зависимостью к марихуане, метамфетамину, алкоголю, и кокаину. Компания провела несколько клинических исследований с положительными результатами, и создала себе нишу под названием рецептурная цифровая терапевтика – термин, призванный подчеркнуть серьезность подхода, когда софт дается пациенту только по предписанию врача.
Приложение – первая программа, одобренная FDA в сентябре 2017 года. Это был критически важный момент для индустрии: в то время как большинство думало о том, как обойти необходимость сертификации, Pear Therapeutics пошла в обратную сторону. Зато теперь, на фоне выхода 200 мобильных приложений по здоровому образу жизни в день (!), у кого есть возможность сказать, что их приложение одобрено FDA?
Опиоидная зависимость (героин, морфин, и болеутоляющие типа оксиконтина и викодина) – цель второго приложения, reSET-O, которое будет использоваться вместе с бупренорфином, лекарством для снижения тяги к опиоидам. Пока я писал эту статью, в декабре 2018 FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) «дало добро» и на это приложение.
Мы посмотрели на то, как цифровая терапевтика старается войти в лечение зависимостей, пробуя различные технологии. Барьеры для входа нарынок для стартапов – несравнимо низки, в сравнении с фармацевтическими компаниями. Когда сотни мобильных и веб приложений конкурируют в лечении какого-то заболевания, это ведет к росту инноваций, и снижению цены. Такой рост инноваций и особенно снижение цены – парадоксальная и редчайшая вещь в медицине.
Но, как это часто бывает, не всё так просто. Но об этом, а также о том, как применяется цифровая терапевтика для лечения диабета, астмы, других заболеваний и для других целей, о проблемах, вызовах и о ее будущем мы поговорим в продолжении.