Продолжение. Часть первая.

Представьте, что у вашего собеседника параноидальная шизофрения, и он говорит вам, что за ним следят, с помощью миниатюрного передатчика в его желудке. Он просит вас помочь как-то избавиться от этого, показывая нож, которым надо его вскрыть, а вы осторожно отодвигаетесь и пытаетесь смыться. Не хотите вы ему помогать, а между тем, он говорит правду.

В цифровой терапевтике на сегодняшний день – около 150 компаний по миру, но разговор сводится преимущественно к американским, потому что такова реальность: во-первых, их просто численно больше других, во-вторых, о них гораздо больше информации, чем об индийских, малазийских или китайских, а в-третьих, если хочешь вырваться в лидеры в западном мире, получить инвестиции, то дорога тебе в США, а именно, в Бостон, центр медицинских инноваций и цифровой медицины, и с желательным присутствием в Силиконовой долине. Это касается, за редкими исключениями, всех: например, парижская компания Voluntis, которая уже годами работает с французскими гигантами фарминдустрии Roche и Sanofi, торгуется на бирже, имеет офис в Бостоне, тем не менее, решает концентрировать ресурсы именно в Силиконовой Долине, чтобы покорять Штаты, а затем и остальной мир. В октябре 2018 года компания для этих целей пригласила в совет директоров двух искушенных ветеранов американского рынка, которые знают всех и вся.

Voluntis, кстати, – типичный представитель цифровой терапевтики: они создали приложение, которое персонифицирует прием инсулина за счет обратной связи и рекомендаций, под наблюдением врача. По сути, это умный компаньон, который помогает пациенту справляться с болезнью. Новые продукты компании: похожие по смыслу приложения для пациентов, проходящих химиотерапию от рака, или для больных  гемофилией.

Эти приложения – для решении важной проблемы в медицине: точному следованию режиму лечения, чтобы человек принимал лекарства вовремя, ровно столько, сколько надо, не больше и не меньше. Это может показаться несущественным фактором, но, по оценкам экспертов индустрии, 50% таблеток, прописанных врачами, пациентами не принимается, и это влечет за собой печальные последствия: болезни требуют повторного лечения, переходят в хронические стадии или пациентам требуется госпитализации. Так, например, для лечения гепатита С предписан строгий прием лекарств для гарантированного излечения, и, если нарушить график, болезнь не вылечится, и, в целом, от этого пострадают все. Хуже того: по этой причине в Европе умирает 200 тысяч человек в год, в США — 125 тысяч человек. Фарминдустрия теряет из-за этого по миру около 640 миллиардов долларов в год, и это является драйвером поиска решений.

В Европе лидером является, безусловно, S3 Connected Health с их платформой Affinal, проверенной в Великобритании и Италии, и щедро профинансированной на цели развития. Платформа использует техники поведенческих наук, предсказательную аналитику и данные пользователей, выдавая им персонализированные рекомендации и шаги, чтобы придерживаться терапии и формировать новые привычки и образ жизни.

Другая компания, решающая эту же проблему, Mango Health, Inc., также предлагает регистрировать назначенные лекарства и режим их приема в приложении, чтобы затем напоминать и записывать каждый прием. Программа  также предупредит о потенциально опасных взаимодействиях с другими лекарствами, напитками или едой. Основатели компании – из игровой индустрии, поэтому постарались внести как можно больше полезной и небанальной геймофикации, стараясь создать наиболее эффективное соблюдение режима приема.

Pillo Health, бостонская компания в декабре 2018 запустила голосовой домашний помощник Pillo, который распознает пациента по лицу, и держит соблюдение терапии и прием лекарств под неусыпным контролем. Это показывает, что, скорее всего, за этот рынок поборются уже существующие голосовые помощники Алекса, Эхо, Алиса и прочие.

Несколько компаний пошли дальше, и прием таблетки происходит под контролем приложения, которое сначала, с помощью камеры телефона, распознает таблетку, а затем фотографирует сам момент проглатывания. Например, компания AiCure, таким образом, сообщает об успехах в лечении больных туберкулезом. Метод обеспечивает гораздо большую степень следования режиму лечения.  И не только лечению, но и для неукоснительного соблюдения протокола при клинических исследованиях лекарств.

В ноябре 2017 года FDA одобрило «цифровую таблетку» компании Proteus, систему, состоящую из мобильного приложения для пациента, портала для врачей, сенсора и нательного датчика, наклеивающегося как пластырь. Работает все это следующим образом: сенсор размером с песчинку содержит медь, магний и кремний, вполне безобидные ингредиенты; сенсор встроен в таблетку (на картинке в начале статьи именно это), и, когда попадает внутрь, под воздействием желудочного сока, производит немного электричества, достаточного, чтобы отправить сигнал. Нательный датчик, крепящийся на левом боку, улавливает сигнал и передает на приложение. Таким образом, факт того, что таблетка принята, устанавливается. Кроме этого, нательный датчик регистрирует и передает физическую активность пациента.

Флагманский продукт – средство против шизофрении Abilify, производства японской компании Otsuka. Сотрудничество между компаниями идет уже шесть лет, а в октябре 2018 года японцы влили еще 88 миллионов долларов в продолжение проекта. Компания проводила исследования с такой цифровой таблеткой для лечения туберкулеза, а среди важных целей – лечение пациентов с диабетом и высоким давлением, когда важно принимать лекарства вовремя. С 2004 года проведено уже более полусотни исследований применения такого метода.

Компания etectRx из Флориды, нашла, как кажется, более элегантное решение: сенсор нанесен на поверхность капсулы, и работает точно также, но считыватель при этом не крепится на тело (есть жалобы на раздражения кожи и неудобства при ношении), а просто вешается на шнурке на шею. Все пишется в приложение, и доступно врачу через портал. Компания подает заявку в FDA в следующем году.

Такой метод соблюдения режима лечения нашел своих критиков, которые выражают озабоченность доступностью личной информации. Так, например, какие-то госорганы могут обязать и контролировать прием лекарств. Любопытно, что сейчас Proteus использует «цифровую таблетку» для больных шизофренией, и в этом есть ирония: давать лекарство, которое буквально следит за тобой, людям, у которых могут быть параноидальные идеи о том, что за ними следят!

Но в этом сборе информации есть и свои прелести, и лучший пример – от одного из любимчиков индустрии, компании Propeller Health, с их цифровым решением для страдающих астмой. К ингалятору крепится сенсор, который измеряет частоту использования, расход, и другие данные и передает приложению. Несколько дней обучения системы, и она начинает предсказывать вероятность астматической атаки, основываясь на индивидуальных особенностях, а также метеоданных т загрязненности воздуха летучими веществами. Продукт компании продается в 16 странах, а сама она привлекала уже десятки миллионов инвестиций. Проведено много исследований, которые впервые выдали объективные данные о том, как люди используют ингаляторы.

В результате: 58% улучшение следованию режима приема лекарств, снижение на 79% экстренного использования ингалятора, и увеличение на 48% количества  дней без симптомов. Как можно такое не попробовать, а попробовав, вернуться к старому способу проб и ошибок? Никак, и поэтому в начале декабря 2018 калифорнийская компания медицинского оборудования ResMed купила Propeller Health за 225 миллионов долларов.

Но, пожалуй, самое главное поле битвы (и прибыли) для цифровой терапевтики – это диабет, болезнь полумиллиарда людей во всем мире. Множество стартапов, в которые инвестированы десятки и сотни миллионов долларов, уже на этом поле, и задают и стандарты, и ожидания.

Одна из таких компаний, Virta Health, помогает пользователям придерживаться кето диеты под наблюдением врача, при помощи коучинга, отслеживания биомаркеров, предоставлением рецептов для диеты и общения в частном сообществе. С таким подходом компания добивается значительных успехов в лечении диабета, и подтверждает это клиническими исследованиями. Миссия компании – обратить диабет вспять для 100 миллионов людей к 2025 году. В эту миссию верят и венчурные фонды, снабдив компанию 75 миллионами долларов.

Другая, Livongo Health, привлекала уже более 150 миллионов долларов, причем две трети этого – в 2018 году. Пользователя снабжают фирменными весами, тонометром, глюкометром  и приложением для смартфона, собирающее все эти данные, которые анализируются и становятся основой для рекомендаций врача. Представители компании говорят, что сама практика сбора данных дома – очень важный шаг, потому что среда клиники, «эффект белого халата», часто ведет к повышению давления и сахара, что, в свою очередь – к невольной передозировке лекарств. Компания освоила работу с диабетом и взялась за повышенное давление.

Практически то же самое, только без гаджетов, предлагает WellDoc со своим, одобренным FDA, приложением BlueStar, которое от работы с диабетом второго типа пошло дальше, к терапии ожирения и высокого давления. Активное использование приложения сделает человека поистине специалистом по диабету и питанию, потому что на каждый ввод новых данных он получает осмысленное краткое замечание о его значении.

Тяжеловес в этой категории – Omada Health, которые считают себя законодателем самых высоких стандартов и первыми среди всех во всем. Они вышлют вам беспроводные весы, уже подключенные к вашему аккаунту с компанией. Надо ответить на вопросы, ввести данные и вас соединят с персональным коучем, и приватным сообществом, и это все будет вести к здоровой жизни без болезней и тревог. Гордость компании – сплав обработки данных и методов поведенческой психологии, что позволяет изменять старые и вредные привычки и создавать новые и полезные. За верой в это стоят более 100 миллионов долларов инвестиций.

Редкая птичка среди «американцев», австрийская компания, mySugr, с невероятно популярным приложением для диабетиков с более миллионом активных пользователей, была куплена французским гигантом Roche в июне 2017 года. Это впрочем, было предсказуемо, так как они плодотворно сотрудничали много лет, и Roche уже инвестировала деньги в стартап. Сумма сделки составила от 75 до 100 миллионов долларов. Приложение компании доступно сегодня в 52 странах и локализовано на 13 языках.

Компании выше не дают всей картины, они просто у всех на слуху, сегодня. Но рынок диабета огромен и его пока хватает всем, при том, что число людей, пользующихся мобильными инструментами для здоровья в США равно всего 21% (по данным Ipsos за 2017 год).

Мы видим, что внутри цифровой терапевтики уже сформировалась отрасль исключительно для диабета, и для понимания и сравнения уже предлагаемых подходов надо разбираться углубленно. Закончим тему, указав еще несколько разных по многим параметрам компаний:

Калифорнийская Glooko с 1,5 миллионами пациентов и 7,000 клиник, использующими ее приложения по контролю и анализу данных при диабете. Более 70 миллионов долларов инвестиций, более 100 человек в команде, и начинающаяся экспансия по миру.

Стартап из Сиэттла, Brook.ai «поднявший» недавно четыре миллиона долларов на разработку приложения для диабетиков.

Glytec, тяжеловес, с клинически доказанными отличными показателями оптимизации инсулина.

Onduo, совместное предприятие Sanofi and Verily (компания из портфеля Alphabet, «он же» Google) с 500 миллионами капитала, создавший  виртуальную клинику для диабетиков.

На первый взгляд, все эти компании не предлагают ничего революционно нового в терапии диабета, но показывает, что многие хронические заболевания, самые «популярные» и самые затратные для общества, могут быть излечены или его симптомы сведены к минимуму действиями, основанными на точных измерениях, персонализированном подходе и изменении образа жизни. Никаких новых чудодейственных лекарств или терапий. Но все это доступно пациентам практически всегда только через своего провайдера медицинских услуг; это пока единственная работающая возможность для монетизации. Такие приложения не выставишь в AppStore или Google Play по 45 или 500 долларов за штуку в надежде на продажи.

У цифровой терапевтики, как и у любой новой отрасли, – множество проблем, начиная с момента признания терапии врачами, до самого главного: как получать за это деньги. Взять, к примеру, одну проблему перенасыщения продуктами: никому не хочется скачивать 50 приложений и каждому давать доступ к своей медицинской информации, к тому же, узнав позже, что ваш доктор или клиника пользуются совсем другими приложениями. Люди будут следовать эвристикам принятия решений: «выбирать знакомое» и среди приложений выберут то, которое продается под известным брендом, или рекомендовано лечащим врачом, и будут правы. Это гарантирует и качество, и доступность, и вероятность совместимости с другими многочисленными приложениями и устройствами. Работать с проблемами, решать задачи и лоббировать интересы компаний должен созданный в 2017 году Альянс Цифровой Терапевтики (Digital Therapeutics Alliance).

Самый главный друг цифровой терапевтики – Большая Фарма, которая понимают ценности и сложности нового подхода лучше, чем кто либо еще. Именно она подтолкнула компании идти по пути согласования и разрешения от FDA, потому что для фармацевтов это привычное поле, и таблетки, пусть даже цифровые, сразу занимают положенное и понятное место.

FDA тоже приятно удивляет: управление старается не отставать от инноваций, готово к обсуждениям, и хочет сразу же устанавливать высокие стандарты в области цифровой медицины. Сейчас управление создало пилотный проект для отработки процесса сертификации, и пригласило  для совместной работы девять компаний, и этот список очень любопытен: уже известная нам Pear Therapeutics, а также Apple, Fitbit, Johnson & Johnson, Roche, Samsung, Phosphorus, Tidepool и Verily.

Вице-президент Novartis Джереми Сон на одной из недавних конференций объяснил, что сегодня они должны выводить новые продукты на рынок быстрее и дешевле, чем когда-либо. А именно сейчас вывести новое лекарство на рынок дольше и дороже, чем раньше: занимает от 12 до 15 лет и стоит около 2 миллиардов, и это становится неприемлемым ни для бизнеса, ни для пациентов. Сравните это с тем, что в парадигме цифровой терапевтики потенциально возможно запустить «цифровую таблетку» всего за пару лет и всего за миллион долларов.

Цифровая терапевтика также помогает понять чрезвычайно важную вещь: поведение, смыслы и ценности пациента. Novartis является одной из крупнейших фармацевтических компаний, и это означает огромные ресурсы, недоступные и даже непредставимые для маленьких компаний. Например, гигант проводит около 500 клинических испытаний в год, вовлекая в них около 100 тысяч пациентов. У Novartis очень много данных, и даже, несмотря на это, многое остается неизвестным: например, какую ценность обретет новое лекарство для пациента. Бестселлер – это не только лекарство, которое производит нужный физиологический эффект, это возможность для пациента вновь делать то, что он любит и чем дорожит, это смыслы, которые рождаются от использования.

Где еще используется цифровая терапевтика и что ждать от ближайшего будущего – в продолжении.