Tag Archives: клинические исследования

Сильнее плацебо. Часть вторая

таблетки

В 2006 году 26-ти летний мужчина пришел в госпиталь и попросил о помощи. «Я выпил все таблетки», сказал он и упал на пол, а у него из рук выкатился пустой бутылек. Молодой человек был в летаргическом состоянии, но в сознании. Он сообщил, что он — участник клинического исследования антидепрессантов, вчера получил полный пузырек таблеток и выпил одну, как полагается, но сегодня выпил все оставшиеся 29 таблеток. В конце концов, причина его участия в исследовании – настоящая депрессия, с суицидальными мыслями, возникшая на почве расставания с девушкой.  Его давление упало до 80/40, пульс 110. Внутривенное вливание двух литров физиологического раствора подняло давление, которое, впрочем, опять снизилось, когда скорость подачи раствора уменьшилась. На этикетке пустого пузырька были данные врача, и с ним связались. Тест мочи показал, что все жизненноважные показатели – в норме. Молодого человека продолжали держать на капельнице, и за 4 часа влили 6 литров физиологического раствора. К этому времени прибыл доктор, заведующий клиническими испытаниями, и определил по своим бумагам, что мужчина был распределен в группу плацебо, и, следовательно, те таблетки – лишь целлюлоза с крахмалом. Врачи сообщили об этом пациенту, мужчина удивился, расплакался, но ему сразу стало лучше. Через 15 минут давление стабилизировалось на 126/80 с пульсом 80, и от прежнего «передоза» не осталось и следа. Ему поставили диагноз передозировки плацебо (Reeves et al. 2007).

Этот отдельный случай – прекрасная возможность получше разобраться с эффектом плацебо.

Начнем с того, что, судя по последним исследованиям, антидепрессанты, скорее всего, не работают, как мы привыкли считать. Один из недавних анализов (Hengartner & Plöderl, 2018) показал, что, возможно, они производят рекламируемый эффект на одного из девяти людей. При этом восемь оставшихся людей подвергаются бессмысленному риску. Никто не спорит с тем, что антидепрессанты производят значительный  психический и физический эффект, но нет доказательств, что это лечит депрессию. Бессонница, усталость, потеря аппетита, психомоторное возбуждение и суицидальные попытки – это симптомы депрессии, но именно такие же симптомы производят и новейшие антидепрессанты. Кроме этого, есть данные, что они увеличивают риск ожирения, инсульта, деменции и смертности вообще.

Сегодня есть все основания считать, что некоторые неприятные или опасные побочные эффекты, которые возникают при приеме лекарств, могут объясняться не только самим лекарством, но и эффектом ноцебо.

Ноцебо – это зеркальное отражение плацебо. Плацебо, например, снимает боль или ведет к положительным изменениям при приеме совершено нейтрального вещества. Ноцебо, наоборот, ведет к боли неприятным или даже опасным последствиям, при приеме такого же вещества. Так, в экспериментах, ядовитый плющ вызывал аллергическую реакцию с сыпью и болью, хотя людям прикладывали совершено безобидные листочки.

В другом эксперименте исследовании людям делали инъекции физиологического раствора. Одним говорили, что это физиологический раствор, и никакой реакции не происходило. Другим объявляли, что колят аллерген, и у людей возникала аллергическая реакция, хоть и чуть менее бурная, чем при настоящем аллергене (Napadow et al., 2015).

В еще одном исследовании (Colloca et al., 2004) пациентам после операций вводили морфин для обезболивания. Одним пациентам  прерывали подачу морфина, но не говорили об этом, и пациенты, не заметив ничего, спокойно отдыхали безо всякой боли. Другим же сообщали, что прервут подачу морфина, и это вызывало приступы боли, хотя прерывания на самом деле не было. Представьте себе: блокада боли самым сильным болеутоляющим была легко прорвана одной фразой!

Непереносимость лактозы и глютена, которые так распространены в наши дни, по мнению некоторых исследователей, – тоже пример носебо. Никто не отрицает реальность симптомов, которые можно подтвердить анализами, но, возможно, причина их возникновения – образ глютена и лактозы, расписанные так, что до обнаружения симптомов остается один небольшой шаг.

По мнению некоторых ученых, ноцебо может быть сильнее плацебо. Как считает Луана Коллока, исследователь из Школы медсестер Университета Мэриленда, возможность эффекта ноцебо нужна мозгу для планирования поведения в опасных ситуациях, предотвратить что-то, что может причинить еще больший вред. Так, беспокойство и тревога в небольших дозах помогают человеку подготовиться и избежать проблем посерьезнее. Например, мы беспокоимся о безопасности нашего вечернего маршрута домой, и выбираем что-то получше, или приводим себя в готовность. Но, конечно, когда тревога начинает нарастать, то эффект ноцебо может выйти из под контроля (Heid, 2016).

Есть такое представление, что наш мозг получает информацию о мире, посредством органов чувств, но получает ее не в полной мере и не всю. Поэтому немалая часть представлений о мире строится мозгом на основе предположений и предсказаний, которые постоянно проверяются. Пока такие догадки проверяются или ждут проверки, они становятся полноправной по реализму информацией. Иногда мозг оперирует на основе ошибочной информации, как мы видели на примере с молодым человеком, выпившим плацебо. Его поведение было рационально и могло спасти ему жизнь – если бы он выпил активное лекарство. Но как только ошибка была осознана, информация обновилась, и реакция организма тут же прекратилась.

Потому когда тому молодому человеку говорили о том, что он участвует в исследовании и принимает либо настоящий антидепрессант, либо плацебо, ему обязаны были по протоколу сказать о возможных побочных эффектах. То же самое может произойти и с нами, когда о возможной реакции нам либо говорит доктор, либо мы узнаем о ней в инструкции: «Может вызвать тошноту, рвоту, потерю сна, онемение конечностей, и головокружение». Ученые это понимают, и думают о том, как надо доводить до людей необходимую информацию о побочных реакциях, не вызывая этих реакций эффектом ноцебо.

Вера и ожидания влияют на восприятие, и становятся реальностью, самосбывающимся пророчеством, которое не только может происходить, но, с приличной вероятностью, и происходит в существенных масштабах, которые мы пока не осознаем.

Colloca, L., Lopiano, L., Lanotte, M., & Benedetti, F. (2004). Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease. The Lancet Neurology, 3(11), 679-684. doi: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00908-1

Heid, M. (2016). The ‘Nocebo Effect’ may be even stronger than placebo. Elemental.Medium. 14 Nov.

Hengartner, M. P., & Plöderl, M. (2018). Statistically significant antidepressant-placebo differences on subjective symptom-rating scales do not prove that the drugs work: Effect size and method bias matter!. Frontiers in psychiatry, 9, 517.

Napadow, V., Li, A., Loggia, M. L., Kim, J., Mawla, I., Desbordes, G., . . . Pfab, F. (2015). The imagined itch: brain circuitry supporting nocebo-induced itch in atopic dermatitis patients. Allergy, 70(11), 1485-1492. doi: 10.1111/all.12727

Reeves, R. R., Ladner, M. E., Hart, R. H., & Burke, R. S. (2007). Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos. General Hospital Psychiatry, 29(3), 275–277.doi:10.1016/j.genhosppsych.2007.01.01