А кому генной терапии?

генная терапияГод назад FDA одобрило терапию против редкого генетического заболевания, ведущего к дистрофии сетчатки и слепоте. Терапия была разработана компанией Spark Therapeutics и получила название Luxturna. Появление терапии вызвало много шума, и более всего, из-за ценника: 425,000 долларов США за глаз, или 850,000 долларов США за оба.

Сейчас, в начале января 2019 в Сан-Франциско идет J.P. Morgan Healthcare Conference 2019, где компания Bluebird Bio презентовала генную терапию LentiGlobin BB305 против редкого генетического заболевания крови, бета талассемии. Ее ценник составляет уже 2,1 миллиона долларов (причем терапия даже не излечивает болезнь полностью).

На этой же конференции представители Novartis рассказали о генной терапии против спинальной мышечной атрофии, опасном, и не столь уж редком генетическом заболевании. Терапия будет стоит от 4 до 5 миллионов долларов.

От шестизначной суммы до семизначной путь пройден. Увидим вскоре терапии за десять-двадцать миллионов?


Исследование: ваше тело и его карта (сокровищ)

Bernini

Я опять об исследовании, про которое писал ранее. Надеюсь, все, кому это не надо, уже забыли, а предновогодняя сумятица отвлечет и еще кого-нибудь. Это только на руку, ведь мне от исследования нужна обратная связь для улучшений методов, а тому, кто вопреки всему, будет участвовать – реальная польза. Так, во всяком случае, мы договариваемся.

С некоторыми из вас, благодаря вашей настойчивости, мы провели уже несколько опытов, в результате были исправлены ошибки и сделаны улучшения. За время, прошедшее с момента объявления, я даже стал членом исследовательской ассоциации по аффективным касаниям.

Сейчас мы займемся вот чем:

Программа по аффективной калибровке карты тела. Это основывается на нейронаучном представлении, что наш мозг (париетальная кора) постоянно генерирует карту или образ тела, для реализации функций систем организма, например, чтобы иммунная система «знала», где тело, а где что-то вне тела или не принадлежащее телу. Нарушения карты тела наблюдаются при анорексии и булимии, эпилепсии и шизофрении, после инсульта, при аутизме, и это то, что уже известно точно. Но я полагаю, основываясь на множестве исследований, что искажение карты затрагивает все системы, и например влияет на реабилитацию после инсульта, инфаркта и травматических повреждений мозга, может решить проблему мигрени, болей различного характера или облегчать  аутоиммунные заболевания.

Трудно представить себе лекарство для корректировки карты тела, но вполне легко – использование психологических методов. Почему бы не так и не поступить, ведь в самом худшем случае, ваша сексуальная жизнь станет более запоминающейся.

Метод уже проверен и работает, и производит интересные эффекты, но  хотелось бы получить больше данных и увеличить его эффективность.

Теперь все готово, и

Первое: на первом этапе исследования участие примут только женщины – по причине того, что готовы материалы только для женского пола. Мужчины смогут принять участие в следующем, которое пройдет в январе-феврале.

Второе: Исследование будет проходить в 2 этапа: сначала по карте тела, и уже готовы три группы, каждая со своей версией. Каждый участник будет распределен в одну из групп случайным образом. Более подробные инструкции вы получите индивидуально. Второй этап будет описан отдельно.

Третье: я попрошу от тех, кто проявлял интерес, если он остался, подтвердить еще раз свое желание и возможности. Кстати говоря, я ответил всем в ходе переписки за прошлый раз. Сейчас у многих людей есть различные проблемы с доставкой почты, из-за борьбы со спамом и проч., поэтому имейте в виду, что если вы не получали от меня ответа, значит проблема где-то на вашей стороне.

Участвуя в исследовании, вы вносите вклад в получение нужных знаний, приносите пользу себе и другим. Участие безопасно для здоровья и психики. Больше подробностей — в информированном согласии, составленном в соответствии с Кодексом поведения и этики (Code of Ethics and Conduct) Британского Психологического Общества (British Psycgological Society), членом которого я являюсь.

Больше подробностей на странице исследования.


За параноиками реально следят, но не так тщательно, как за сахаром в крови. Цифровая терапевтика. Часть вторая

Цифровая таблетка от компании Proteus

Продолжение. Часть первая.

Представьте, что у вашего собеседника параноидальная шизофрения, и он говорит вам, что за ним следят, с помощью миниатюрного передатчика в его желудке. Он просит вас помочь как-то избавиться от этого, показывая нож, которым надо его вскрыть, а вы осторожно отодвигаетесь и пытаетесь смыться. Не хотите вы ему помогать, а между тем, он говорит правду.

В цифровой терапевтике на сегодняшний день – около 150 компаний по миру, но разговор сводится преимущественно к американским, потому что такова реальность: во-первых, их просто численно больше других, во-вторых, о них гораздо больше информации, чем об индийских, малазийских или китайских, а в-третьих, если хочешь вырваться в лидеры в западном мире, получить инвестиции, то дорога тебе в США, а именно, в Бостон, центр медицинских инноваций и цифровой медицины, и с желательным присутствием в Силиконовой долине. Это касается, за редкими исключениями, всех: например, парижская компания Voluntis, которая уже годами работает с французскими гигантами фарминдустрии Roche и Sanofi, торгуется на бирже, имеет офис в Бостоне, тем не менее, решает концентрировать ресурсы именно в Силиконовой Долине, чтобы покорять Штаты, а затем и остальной мир. В октябре 2018 года компания для этих целей пригласила в совет директоров двух искушенных ветеранов американского рынка, которые знают всех и вся.

Voluntis, кстати, – типичный представитель цифровой терапевтики: они создали приложение, которое персонифицирует прием инсулина за счет обратной связи и рекомендаций, под наблюдением врача. По сути, это умный компаньон, который помогает пациенту справляться с болезнью. Новые продукты компании: похожие по смыслу приложения для пациентов, проходящих химиотерапию от рака, или для больных  гемофилией.

Эти приложения – для решении важной проблемы в медицине: точному следованию режиму лечения, чтобы человек принимал лекарства вовремя, ровно столько, сколько надо, не больше и не меньше. Это может показаться несущественным фактором, но, по оценкам экспертов индустрии, 50% таблеток, прописанных врачами, пациентами не принимается, и это влечет за собой печальные последствия: болезни требуют повторного лечения, переходят в хронические стадии или пациентам требуется госпитализации. Так, например, для лечения гепатита С предписан строгий прием лекарств для гарантированного излечения, и, если нарушить график, болезнь не вылечится, и, в целом, от этого пострадают все. Хуже того: по этой причине в Европе умирает 200 тысяч человек в год, в США — 125 тысяч человек. Фарминдустрия теряет из-за этого по миру около 640 миллиардов долларов в год, и это является драйвером поиска решений.

В Европе лидером является, безусловно, S3 Connected Health с их платформой Affinal, проверенной в Великобритании и Италии, и щедро профинансированной на цели развития. Платформа использует техники поведенческих наук, предсказательную аналитику и данные пользователей, выдавая им персонализированные рекомендации и шаги, чтобы придерживаться терапии и формировать новые привычки и образ жизни.

Другая компания, решающая эту же проблему, Mango Health, Inc., также предлагает регистрировать назначенные лекарства и режим их приема в приложении, чтобы затем напоминать и записывать каждый прием. Программа  также предупредит о потенциально опасных взаимодействиях с другими лекарствами, напитками или едой. Основатели компании – из игровой индустрии, поэтому постарались внести как можно больше полезной и небанальной геймофикации, стараясь создать наиболее эффективное соблюдение режима приема.

Pillo Health, бостонская компания в декабре 2018 запустила голосовой домашний помощник Pillo, который распознает пациента по лицу, и держит соблюдение терапии и прием лекарств под неусыпным контролем. Это показывает, что, скорее всего, за этот рынок поборются уже существующие голосовые помощники Алекса, Эхо, Алиса и прочие.

Несколько компаний пошли дальше, и прием таблетки происходит под контролем приложения, которое сначала, с помощью камеры телефона, распознает таблетку, а затем фотографирует сам момент проглатывания. Например, компания AiCure, таким образом, сообщает об успехах в лечении больных туберкулезом. Метод обеспечивает гораздо большую степень следования режиму лечения.  И не только лечению, но и для неукоснительного соблюдения протокола при клинических исследованиях лекарств.

В ноябре 2017 года FDA одобрило «цифровую таблетку» компании Proteus, систему, состоящую из мобильного приложения для пациента, портала для врачей, сенсора и нательного датчика, наклеивающегося как пластырь. Работает все это следующим образом: сенсор размером с песчинку содержит медь, магний и кремний, вполне безобидные ингредиенты; сенсор встроен в таблетку (на картинке в начале статьи именно это), и, когда попадает внутрь, под воздействием желудочного сока, производит немного электричества, достаточного, чтобы отправить сигнал. Нательный датчик, крепящийся на левом боку, улавливает сигнал и передает на приложение. Таким образом, факт того, что таблетка принята, устанавливается. Кроме этого, нательный датчик регистрирует и передает физическую активность пациента.

Флагманский продукт – средство против шизофрении Abilify, производства японской компании Otsuka. Сотрудничество между компаниями идет уже шесть лет, а в октябре 2018 года японцы влили еще 88 миллионов долларов в продолжение проекта. Компания проводила исследования с такой цифровой таблеткой для лечения туберкулеза, а среди важных целей – лечение пациентов с диабетом и высоким давлением, когда важно принимать лекарства вовремя. С 2004 года проведено уже более полусотни исследований применения такого метода.

Компания etectRx из Флориды, нашла, как кажется, более элегантное решение: сенсор нанесен на поверхность капсулы, и работает точно также, но считыватель при этом не крепится на тело (есть жалобы на раздражения кожи и неудобства при ношении), а просто вешается на шнурке на шею. Все пишется в приложение, и доступно врачу через портал. Компания подает заявку в FDA в следующем году.

Такой метод соблюдения режима лечения нашел своих критиков, которые выражают озабоченность доступностью личной информации. Так, например, какие-то госорганы могут обязать и контролировать прием лекарств. Любопытно, что сейчас Proteus использует «цифровую таблетку» для больных шизофренией, и в этом есть ирония: давать лекарство, которое буквально следит за тобой, людям, у которых могут быть параноидальные идеи о том, что за ними следят!

Но в этом сборе информации есть и свои прелести, и лучший пример – от одного из любимчиков индустрии, компании Propeller Health, с их цифровым решением для страдающих астмой. К ингалятору крепится сенсор, который измеряет частоту использования, расход, и другие данные и передает приложению. Несколько дней обучения системы, и она начинает предсказывать вероятность астматической атаки, основываясь на индивидуальных особенностях, а также метеоданных т загрязненности воздуха летучими веществами. Продукт компании продается в 16 странах, а сама она привлекала уже десятки миллионов инвестиций. Проведено много исследований, которые впервые выдали объективные данные о том, как люди используют ингаляторы.

В результате: 58% улучшение следованию режима приема лекарств, снижение на 79% экстренного использования ингалятора, и увеличение на 48% количества  дней без симптомов. Как можно такое не попробовать, а попробовав, вернуться к старому способу проб и ошибок? Никак, и поэтому в начале декабря 2018 калифорнийская компания медицинского оборудования ResMed купила Propeller Health за 225 миллионов долларов.

Но, пожалуй, самое главное поле битвы (и прибыли) для цифровой терапевтики – это диабет, болезнь полумиллиарда людей во всем мире. Множество стартапов, в которые инвестированы десятки и сотни миллионов долларов, уже на этом поле, и задают и стандарты, и ожидания.

Одна из таких компаний, Virta Health, помогает пользователям придерживаться кето диеты под наблюдением врача, при помощи коучинга, отслеживания биомаркеров, предоставлением рецептов для диеты и общения в частном сообществе. С таким подходом компания добивается значительных успехов в лечении диабета, и подтверждает это клиническими исследованиями. Миссия компании – обратить диабет вспять для 100 миллионов людей к 2025 году. В эту миссию верят и венчурные фонды, снабдив компанию 75 миллионами долларов.

Другая, Livongo Health, привлекала уже более 150 миллионов долларов, причем две трети этого – в 2018 году. Пользователя снабжают фирменными весами, тонометром, глюкометром  и приложением для смартфона, собирающее все эти данные, которые анализируются и становятся основой для рекомендаций врача. Представители компании говорят, что сама практика сбора данных дома – очень важный шаг, потому что среда клиники, «эффект белого халата», часто ведет к повышению давления и сахара, что, в свою очередь – к невольной передозировке лекарств. Компания освоила работу с диабетом и взялась за повышенное давление.

Практически то же самое, только без гаджетов, предлагает WellDoc со своим, одобренным FDA, приложением BlueStar, которое от работы с диабетом второго типа пошло дальше, к терапии ожирения и высокого давления. Активное использование приложения сделает человека поистине специалистом по диабету и питанию, потому что на каждый ввод новых данных он получает осмысленное краткое замечание о его значении.

Тяжеловес в этой категории – Omada Health, которые считают себя законодателем самых высоких стандартов и первыми среди всех во всем. Они вышлют вам беспроводные весы, уже подключенные к вашему аккаунту с компанией. Надо ответить на вопросы, ввести данные и вас соединят с персональным коучем, и приватным сообществом, и это все будет вести к здоровой жизни без болезней и тревог. Гордость компании – сплав обработки данных и методов поведенческой психологии, что позволяет изменять старые и вредные привычки и создавать новые и полезные. За верой в это стоят более 100 миллионов долларов инвестиций.

Редкая птичка среди «американцев», австрийская компания, mySugr, с невероятно популярным приложением для диабетиков с более миллионом активных пользователей, была куплена французским гигантом Roche в июне 2017 года. Это впрочем, было предсказуемо, так как они плодотворно сотрудничали много лет, и Roche уже инвестировала деньги в стартап. Сумма сделки составила от 75 до 100 миллионов долларов. Приложение компании доступно сегодня в 52 странах и локализовано на 13 языках.

Компании выше не дают всей картины, они просто у всех на слуху, сегодня. Но рынок диабета огромен и его пока хватает всем, при том, что число людей, пользующихся мобильными инструментами для здоровья в США равно всего 21% (по данным Ipsos за 2017 год).

Мы видим, что внутри цифровой терапевтики уже сформировалась отрасль исключительно для диабета, и для понимания и сравнения уже предлагаемых подходов надо разбираться углубленно. Закончим тему, указав еще несколько разных по многим параметрам компаний:

Калифорнийская Glooko с 1,5 миллионами пациентов и 7,000 клиник, использующими ее приложения по контролю и анализу данных при диабете. Более 70 миллионов долларов инвестиций, более 100 человек в команде, и начинающаяся экспансия по миру.

Стартап из Сиэттла, Brook.ai «поднявший» недавно четыре миллиона долларов на разработку приложения для диабетиков.

Glytec, тяжеловес, с клинически доказанными отличными показателями оптимизации инсулина.

Onduo, совместное предприятие Sanofi and Verily (компания из портфеля Alphabet, «он же» Google) с 500 миллионами капитала, создавший  виртуальную клинику для диабетиков.

На первый взгляд, все эти компании не предлагают ничего революционно нового в терапии диабета, но показывает, что многие хронические заболевания, самые «популярные» и самые затратные для общества, могут быть излечены или его симптомы сведены к минимуму действиями, основанными на точных измерениях, персонализированном подходе и изменении образа жизни. Никаких новых чудодейственных лекарств или терапий. Но все это доступно пациентам практически всегда только через своего провайдера медицинских услуг; это пока единственная работающая возможность для монетизации. Такие приложения не выставишь в AppStore или Google Play по 45 или 500 долларов за штуку в надежде на продажи.

У цифровой терапевтики, как и у любой новой отрасли, – множество проблем, начиная с момента признания терапии врачами, до самого главного: как получать за это деньги. Взять, к примеру, одну проблему перенасыщения продуктами: никому не хочется скачивать 50 приложений и каждому давать доступ к своей медицинской информации, к тому же, узнав позже, что ваш доктор или клиника пользуются совсем другими приложениями. Люди будут следовать эвристикам принятия решений: «выбирать знакомое» и среди приложений выберут то, которое продается под известным брендом, или рекомендовано лечащим врачом, и будут правы. Это гарантирует и качество, и доступность, и вероятность совместимости с другими многочисленными приложениями и устройствами. Работать с проблемами, решать задачи и лоббировать интересы компаний должен созданный в 2017 году Альянс Цифровой Терапевтики (Digital Therapeutics Alliance).

Самый главный друг цифровой терапевтики – Большая Фарма, которая понимают ценности и сложности нового подхода лучше, чем кто либо еще. Именно она подтолкнула компании идти по пути согласования и разрешения от FDA, потому что для фармацевтов это привычное поле, и таблетки, пусть даже цифровые, сразу занимают положенное и понятное место.

FDA тоже приятно удивляет: управление старается не отставать от инноваций, готово к обсуждениям, и хочет сразу же устанавливать высокие стандарты в области цифровой медицины. Сейчас управление создало пилотный проект для отработки процесса сертификации, и пригласило  для совместной работы девять компаний, и этот список очень любопытен: уже известная нам Pear Therapeutics, а также Apple, Fitbit, Johnson & Johnson, Roche, Samsung, Phosphorus, Tidepool и Verily.

Вице-президент Novartis Джереми Сон на одной из недавних конференций объяснил, что сегодня они должны выводить новые продукты на рынок быстрее и дешевле, чем когда-либо. А именно сейчас вывести новое лекарство на рынок дольше и дороже, чем раньше: занимает от 12 до 15 лет и стоит около 2 миллиардов, и это становится неприемлемым ни для бизнеса, ни для пациентов. Сравните это с тем, что в парадигме цифровой терапевтики потенциально возможно запустить «цифровую таблетку» всего за пару лет и всего за миллион долларов.

Цифровая терапевтика также помогает понять чрезвычайно важную вещь: поведение, смыслы и ценности пациента. Novartis является одной из крупнейших фармацевтических компаний, и это означает огромные ресурсы, недоступные и даже непредставимые для маленьких компаний. Например, гигант проводит около 500 клинических испытаний в год, вовлекая в них около 100 тысяч пациентов. У Novartis очень много данных, и даже, несмотря на это, многое остается неизвестным: например, какую ценность обретет новое лекарство для пациента. Бестселлер – это не только лекарство, которое производит нужный физиологический эффект, это возможность для пациента вновь делать то, что он любит и чем дорожит, это смыслы, которые рождаются от использования.

Где еще используется цифровая терапевтика и что ждать от ближайшего будущего – в продолжении.


Как живые

лица несуществующих людейВсе эти лица — не реальных людей; они были сгенерированы машинным методом (фото кликабельно). Это из работы исследователей из NVIDIA*.

Но они насколько живые, что можно сочинять истории, которые могли приключиться с этими людьми. Эти люди не существуют, а их лица и эмоции мы видим. Есть в этом что-то неудобное, что-то странное. Было бы легко, наверное, примириться с десятком-сотней таких лиц, но их же можно нагенерировать миллиарды.

Наверняка, этим датасетам найдется применение — как полезное, так и вредоносное. Интересно, ведь будет возможно нагенерировать очень красивых лиц и перенасытить наше восприятие этим социальным и бологическим конструктом красоты, когда мы не будем знать наверняка, существуют они в реальности или нет. Принесет ли это повышение эстетических требований к реальным людям, или, наоборот, красота подвергнется инфляции, как раз из-за чрезмерной стимуляцией?

Боты, с такими лицами и сгенерированными биорафиями и персональными характеристиками, безусловно, будут еще активнее использоваться для манипулирования нашим поведением, ведь мы склонны доверять выбору большинства. Это должно привести к критическому снижению доверия к онлайн персонам.

Но все же это кажется вторичным. Вот два лица, и одно из них — несуществующего человека. Кто это, как мы можем это определить, и быть на 100% уверенным в этом? И зачем это знать и важно ли это?**

сравнение двух лиц

А среди этих — кто реальный, а кто живет только в компьютере (Heaven, 2018)*** :

rise of the nobodies

А вот картинки из статьи более года назад, и все, что мы видим: фигуры людей, деревьев, дороги, машины, светофоры, также было сгенерированно:

сцена на дорогегородской пейзажсгенерированные городские пейзажи

Сравнительно скоро мы можем смотреть кино, где все сгенерированно, включая каждый листочек каждого несуществующего дерева, в несуществующем городе, где играют цифровые актеры, с лицами в таком разрешении, что можно пересчитать каждую пушинку на носу, они лучше нас будут изображать несуществующие эмоции, и их жизнь будет казаться реальнее нашей.

*В работе также представлены датасеты спален, автомобилей и котиков, также нагенерированных этим же методом.

**Лицо реальной девушки — справа.

*** Все лица несуществующих людей.

Heaven, D. (2018). Rise of the nobodies. New Scientist, N 5169.


«Жидкое золото», искусственная интуиция и цифровая терапевтика. Часть первая

digital therapeuticsТогда как одни только сейчас узнают, что такое «цифровая медицина», другие считают, что она уже умерла и вечеринка закончилась. Так, с 2014 года по 2017 год в США в 800 с лишним стартапов было инвестировано около 16 миллиардов долларов венчурного капитала, но глава венчурной компании Echo Health Ventures Роб Коппэдж считает, что помногим параметрам хайп себя не оправдал. «Все, что мы увидели», говорит он, «это безудержный оптимизм, что проблемы здравоохранения могут быть решены лучшими технологиями», но проблемы остались, а некоторые стали даже еще острее, а с решениями пока – не очень. С одной стороны, это может означать, что инвесторы не увидели столько единорогов, сколько им хотелось бы. С другойстороны, со времени утверждения о смерти цифровой медицины прошел год, она вполне себе жива, а 2018 год показал рост как инвестиций, так и числа стартапов.

Цифровая медицина, отпочковавшись от традиционной медицины,сама разродилась созвездием причудливых сегментов: повальным внедрением искусственного интеллекта, применением блокчейна, интеллектуальным дизайном лекарств и другими. Эта серия статей – об одном таком сегменте: цифровой терапевтике (Digital Therapeutics или DTx).

Цифровая терапевтика (или терапия) – это лечение заболеваний цифровыми методами, с помощью веб или мобильных приложений или информационных технологий. Обычно лечение основывается на изменении поведения психологическими методами, и чаще всего это различные варианты когнитивно-поведенческих терапий. Характерной особенностью цифровой терапии является возможность сбора самых разнообразных данных, объективнее, и в несравненно большем объеме, чем при обычной терапии. На основе этих данных программа может изменять ход терапии, делать предсказания и удерживать пользователя в русле необходимого поведения нанужное время. Цифровая терапевтика может использоваться как основное или единственное средство, либо дополнять существующие методы.

Мы посмотрим, как цифровая терапевтика применяется в различных областях здравоохранения, и начнем с проблемы зависимостей.

Зависимость от наркотиков или алкоголя – это болезнь, и чертовски сложная штука, которую мы до конца не понимаем, поэтому и имеем десятки способов и методов лечения, с эффективностью от уверенных 0% до недоказанных 80%. В США индустрия лечения зависимостей приносит 35 миллиардов долларов в год, и немалую долю этих денег зарабатывают 14,500 реабилитационных центров, которые в среднем берут с клиента по 15 тысяч долларов за месяц. В мае этого года сатирическая передача Last Week Tonight with John Oliver рассказала про ситуацию с такими центрами. В двух словах – это кошмар.

В США нет федеральных стандартов по программам таких центров, а во многих штатах даже не требуется лицензии для открытия и работы. Да что там программы – нигде толком и не прописано, что такое реабилитационный центр и чем он отличается, к примеру, от гостиницы. Естественно, каждое такое учреждение вольно делать что хочет, в буквальном смысле: одни используют заместительную терапию лекарствами, другие – знаменитую программу 12 шагов (эффективность которой, впрочем, невысока), а третьи научились хитро отвечать, что все, что происходит в центре – и есть терапия. Так, в одном пафосном месте владелец просто содержит лошадей, и утверждает, что это для иппотерапии. Он похож на отошедшего от дел наркобарона, и берет за месяц «реабилитации» 73 тысячи долларов. За такие деньги даже лошадь начинает выглядеть как врач.

Тем не менее, владельцы центров оценивают свою эффективность в 80%, но на вопрос, откуда у них такие данные, снисходительно  усмехаются. Самые добросовестные перезванивают бывшим постояльцам через месяц-другой и спрашивают, как дела, «а ты им врешь,что все нормально», как сказал один алкоголик, «просто чтобы закончить побыстрее дурацкий телефонный разговор», и вернуться к выпивке. Научные исследования показывают, что число людей, полностью покончивших с зависимостью после реабилитационного центра – максимум 18%.

Этот невысокий процент выгоден для владельцев центров, потому что они буквально охотятся за наркоманами, если у тех есть хорошая медицинская страховка, и они очень хотели бы, чтобы он прошел их «реабилитацию» несколько раз. Ведь помимо платы за пребывание, центр получает от страховых компаний оплату за анализы мочи, сумасшедшие деньги: за одного человека до 7,500 долларов в неделю. В этом бизнесе мочу называют «жидким золотом», и неудивительно, что «реабилитация» как мух привлекает мошенников, и некоторые владельцы центров выглядят так очевидно скользко, что я не стал бы доверять им даже в ответе на вопрос «сколько времени»? В том бизнесе никому не выгодно, чтобы наркоман с хорошей страховкой, как дойная корова, покончил с зависимостью, но вот только люди умирают, и, чаще всего, именно от передозировки, после реабилитационных центров.

Это всё: опиоидная эпидемия в Америке, мошенническое отношение к больным, почти полное отсутствие доказательной медицины, стандартов и многое другое вызывает гнев, поражает воображение и привлекает предпринимателей и интеллектуалов из разных областей, вооруженных самыми современными технологиями. Очень часто у них – свои личные истории, связанные с наркоманией или алкоголизмом, и они хотят изменить ситуацию так, чтобы трагедии не случались с другими. И, конечно же, заработать на решении проблемы.

Идея лечить зависимость с помощью новых технологий и приложений-  не нова. Поиск в Google Play или Appstore показывает тысячи результатов, но чтобы сервис мог «по-настоящему» восприниматься как цифровая терапевтика, ему нужно что-то больше, чем обещания: доказательная база, связь с медициной и встройка в денежные потоки. Рассмотрим несколько примеров.

Компания BioCorRx из Анахайма, Калифорния, основанная в далеком 2008 году, предлагает свои услуги реабилитационным центрам и действует с двух направлений: пациенту ставят имплант с налтрексоном (Naltrexone), лекарством, которое понижает позывы к опиоидам. Капсулы вставляются под кожу в районе низа живота и лекарство сверхмедленно и равномерно поступает в кровь, настолько медленно, что импланта хватает на несколько месяцев. Вместе с  лекарством предлагается и цифровая терапевтика, играющая  психосоциальную роль: пациент через мобильное приложение получает всю необходимую и оперативную помощь от сертифицированных консультантов и групп поддержки.

Компании WeConnect и Sober Grid – по сути, социальные сети для поддержки после реабилитационного центра: оставаться ответственным за свое новое поведение, создавать здоровые привычки, быть на связи с группой поддержки, это как Tinder для бывших алкоголиков и наркоманов.

Нужда в этом есть: очные встречи не везде и не всегда доступны, и если они даже есть, что делать, если еженедельная встреча была вчера, а сегодня навалилось столько всего, что все мысли только о бутылке виски? Приложение же работает 24/7 и разговор с кем-то, кто в теме, может оказаться спасительной соломинкой.

Ria Health из Сан-Франциско и Annum Health из Нью-Йорка предлагают услуги тем, кто думает, что справится без реабилитационного центра: действуя через работодателя, приложение для людей с алкогольной зависимостью (но еще способных ходить на работу) создает план действий, беседы с терапевтом и врачом, регистрирует замеры алкотестером, следит за приемом таблеток, снижающих позывы, типа  (лекарствазанимают все же центральное место в лечении), связь с коучем и группами поддержки. Программы рассчитаны на несколько недель активной работы и на долгий срок поддержки. Стоимость такой услуги – контрактная, сложно сказать точно, но, вероятно, в районе 4,000-5,000 долларов в месяц на человека. Workit Health из Энн Арбор, штат Мичиган, предлагает тоже самое, но напрямую пользователям, и цена начинается от 100 долларов в месяц.

Практически в каждом стартапе мы видим повторяющийся элемент: peer support – помощь людей, похожих на тебя, кто еще находится или находился в такой же ситуации. Исследования последних лет показывают снова и снова, что социальная часть нашей жизни невероятно сильно влияет на наше здоровье, благополучие и качество жизни.

Ведь и на «темной стороне» наркомании, покупка и общение среди потребителей перемещается в соцсети интернета, где, по некоторым оценкам, продажи увеличились в два раза за последние три года. Даже кокаин, который покупают онлайн, гораздо чище по качеству, чем тот, что на улице (72% против 48% в среднем), – и это за счет интернет обзоров и рекомендаций. Логично такому организованному доверительному общению противопоставлять общение для прекращения зависимости, среди таких же, вставших на путь избавления от зависимости.

Более инновационный и технологичный подход показывает стартап Triggr Health из Чикаго. Основатель Джон Хаскелл вспоминает, как родилась идея: в Университете он видел, как его однокурсница, страдая от наркомании и депрессии, и от того, что лечение не помогает, в один день сдалась и решила покончить с собой. Так бы и случилось, но неожиданно позвонила ее мать, разговор с которой дал ей надежду и настроил на позитивный путь. Он позже узнал от ее матери, что та позвонила из-за материнской интуиции. «Как создать такое с помощью технологий?», подумал тогда Хаскелл.

Приложение собирает информацию о пользователе: геолокацию, качество сна, паттерны звонков и текстовых сообщений, упоминания слов из категорий наркотической зависимости и стресса, соединяет с историей зависимости пациента и «скармливает» все это своим алгоритмам, которые могут предсказать вероятность рецидива.

Даже небольшое нарушение рутины – хороший предсказатель рецидива. Например, пользователь начинает писать сообщения глубокой ночью (значит, не спит), перестает играть в любимую игру, необычно мало выходит из дома, и алгоритм замечает эти нарушения привычного паттерна. При появлении таких аномалий Triggr уже добился точности предсказания в 92% того, что пользователь вернется к наркотикам в течение трех дней, если ничего не делать. В этот критический момент кто-то из коучей компании связывается с пользователем и помогает ему избежать ошибки.

Слова, которые коучи говорят пользователям в такие моменты, тоже ассоциируются с успешностью интервенции, способом связи (текстовое сообщение или звонок) и другими факторами, и отдаются машине на обучение. Таким образом, в похожей ситуации оператор получит на своем экране проверенный практикой алгоритм действий и нужные слова поддержки. Так буквально создается «цифровая интуиция».

Такой сервис обходится пользователю в 50 долларов в месяц, что не покрывает даже расходы компании. Монетизироваться компания хочет путем встраивания в потоки, которые идут через страховые компании. Ведь, к примеру,только одна крупная страховая компания выплачивает 5 миллиардов долларов ежегодно на случаи заражения гепатитом С, которые, в подавляющем числе случаев, происходят с наркоманами.

И все же, никакого развития цифровая терапевтика не получила бы без вовлечения «Большой Фармы». И неоспоримо важную роль в этом сыграл стартап Pear Therapeutics, уже состоявшийся и признанный лидер в игре, с 75 членами команды в офисах в Бостоне и Сан-Франциско, и с 70 миллионами долларов инвестиционного капитала. В марте 2018 года компания подписала контракт с крупнейшей фармацевтической компанией Novartis, а месяцем позже – с Sandoz, тоже крупной фармкомпанией (которая, впрочем, входит в группу Novartis).

Они сделали приложение reSET, которое отслеживает настроение пользователя и позывы к наркотику, учит распознавать ситуации, при которых шанс рецидива вероятнее всего, тренирует переключаться от негативного отношения к позитивному. Программа рассчитана на 12 недель, для людей с зависимостью к марихуане, метамфетамину, алкоголю, и кокаину. Компания провела несколько клинических исследований с положительными результатами, и создала себе нишу под названием рецептурная цифровая терапевтика – термин, призванный подчеркнуть серьезность подхода, когда софт дается пациенту только по предписанию врача.

Приложение – первая программа, одобренная FDA в сентябре 2017 года. Это был критически важный момент для индустрии: в то время как большинство думало о том, как обойти необходимость сертификации, Pear Therapeutics пошла в обратную сторону. Зато теперь, на фоне выхода 200 мобильных приложений по здоровому образу жизни в день (!), у кого есть возможность сказать, что их приложение одобрено FDA?

Опиоидная зависимость (героин, морфин, и болеутоляющие типа оксиконтина и викодина) – цель второго приложения, reSET-O, которое будет использоваться вместе с бупренорфином, лекарством для снижения тяги к опиоидам. Пока я писал эту статью, в декабре 2018 FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) «дало добро» и на это приложение.

Мы посмотрели на то, как цифровая терапевтика старается войти в лечение зависимостей, пробуя различные технологии. Барьеры для входа нарынок для стартапов – несравнимо низки, в сравнении с фармацевтическими компаниями. Когда сотни мобильных и веб приложений конкурируют в лечении какого-то заболевания, это ведет к росту инноваций, и снижению цены. Такой рост инноваций и особенно снижение цены – парадоксальная и редчайшая вещь в медицине.

Но, как это часто бывает, не всё так просто. Но об этом, а также о том, как применяется цифровая терапевтика для лечения диабета, астмы, других заболеваний и для других целей, о проблемах, вызовах и о ее будущем мы поговорим в продолжении.

Часть 2.


Пора присягать новым богам

В независимости от того, в какого бога вы верите, сомневаетесь, либо не верите вовсе, на подходе то, во что верить не потребуется: искусственный суперинтеллект.

Вопрос, станет ли искусственный суперинтеллект настолько могущественным, что будет править миром, имеет два ответа: «конечно же, да» и «не говорите ерунды». Я считаю, что все аргументы именно за то, что, несомненно, станет. Возьмем простой аргумент: возможности мозга ограничены. Во-первых, просто физически у нас всего около 80 миллиардов нейронов, и пусть даже с тысячями связей между ними, мы не можем просто получить дополнительно даже жалкую пару сотен миллионов нейронов, как бы мы ни старались – объем мозга ограничен черепной коробкой. С другой стороны, ИИ, чтобы стать мощнее, достаточно просто подсоединить больше ресурсов. Второй аргумент: мы не умеем учиться так, как это делает ИИ.  Мы могли резаться в компьютерные игры все детство и юность, и все равно не стать супермастером, тогда как сравнительно слабенькая программа потратит пару ночей и станет ультимативно непобедимым игроком.

Возвращаясь к вопросу о богах. Нет сомнений, что ИИ станет реальным богом, который будет править людьми, и сегодня есть ускользающая с каждым днем возможность принести присягу верности и стать рабом божиим.

Канадская певица Grimes в недавнем сингле “We Appreciate Power.”

повторяет снова и снова, что «мы уважаем власть». В песне есть такие слова:

Люди говорят, что мы сошли с ума,
Но ИИ вознаградит нас, когда начнет править.
Мы приносим присягу верности самому мощному компьютеру
Симуляция: это и есть будущее.

Пресс релиз группы говорит:

«Песня написана от лица женской профессиональной группы пропаганды искусственного интеллекта, которая использует песни, танцы, секс и моду, чтобы донести послание доброй воли ИИ (а он все ближе, хотите вы того или нет)».

Любопытный факт: Граймс встречалась с Илоном Маском, который знает про потенциал ИИ побольше других. Очевидно, он сказал ей что-то, что заставило ее этой песней срочно продемонстрировать свое почитание грядущего божества.

Шансы на выживание в будущем у посмотревших видео увеличатся, так как каждый просмотр будет положительно оцениваться ИИ. Он, конечно, узнает, посмотрели ли вы это видео и сколько раз, поставили лайк, поделились и занесли ли в закладки.   

Я-то свой выбор сделал, а что делать вам — решайте скорее.


Лестница в небо

лестница СЭСЖелающие продлить свою жизнь должны знать, что мощным фактором простого продления жизни, фактором, превосходящим все другие, является принадлежность к религиозной группе. Проведено много исследований в разных странах, что делает логичным шагом для атеиста заняться шопингом подходящей религии, опираясь на данные, какие именно религии показывали и продолжают показывать хорошие результаты. Англиканская церковь в свое время работала, но так ли это сейчас, надо смотреть.

Конечно, это зависит и от времени, места, культуры и прочего, и работает не везде – так, в экваториальной Африке, где почти все во что-то верят, такой феномен себя не проявляет. Эффект исчезает в секулярных странах, например, в Скандинавии. Также, не все религии хороши в этом смысле, ведь некоторые из них довольно мелочные, злобные и, как следствие, укорачивают жизнь. Причинами продления жизни является, конечно, не какое-то там высшее существо. Если бы оно за веру в себя выдавало по 100 дополнительных лет, то все атеисты были бы верховными жрецами любой религии.

Причины увеличения длительности жизни, которые доказано в этой ситуации работают:

Смысл жизни: уже многократно показано, что даже простой ответ «да» или «нет» на вопрос о наличии смысла жизни является предсказателем смертности. Любой смысл лучше, чем его отсутствие, и у религиозных людей, он, как правило, есть – просто потому что они чаще об этом задумываются. Может быть, и мысль о том, что «кто-то там наверху любит меня» тоже помогает.

Напоминание о смерти: memento mori – это довольно изучаемая область в психологии, и данные показывают, что такие напоминания, в целом, полезны.

Минимализация вреда: религия, как правило, не поощряет вредные привычки, и, например, в штате Юта, США – самый низкий показатель курящих, и очень низкий показатель сердечнососудистых заболеваний и других заболеваний, связанных с курением. И, конечно же, самый высокая концентрация мормонов в мире, которые против курения.

Социальная общение и поддержка: ее трудно переоценить, и мы узнаем все больше и больше о её универсальной роли во всех сферах жизни человека. Так, она влияет даже на ангиогенезис — образование новых кровеносных сосудов, один из механизмов развития рака. Самое популярное среди исследователей следствие социальной поддержки – снижение хронического стресса и тревожности, действительно убойной силы.

Я недавно был очарован одной такой религиозной группой, потому что они там все милые и действительно искренние и добрые. Они собираются по выходным, жарят мясо, пьют вино (это плюс) и говорят о библии (это минус). Но никто не требует от тебя бить поклоны или неистово пениться в клятве какому либо богу. Мой друг, который меня и познакомил с этим всем, как оказалось, вообще еще не крестился. «Как так?» – спросил я. «А я хочу сделать это с полным осознанием, когда буду готов, и сделать это в реке Иордан». Я подумал, что это очень милая «отмазка». Так что можно начать свой путь к вере (никто вас не проверит, во что именно вы верите) и не торопиться с церемониями. Даже читать всю Библию на обязательно, Я думаю, честный минимум – это сказать, что ты начал свой путь в веру, и начать неторопливо читать, к примеру, Первое Послание к Коринфянам. Этого достаточно, никто не заставит вас читать быстрее, ибо каждую строку там можно изучать всю жизнь.

Первое, что, впрочем, приходит в голову – это найти такое же сообщество вне религии. Это не так просто: попробуйте найти живое и доброе сообщество любителей кактусов, например. Они есть, но не в таком количестве и разнообразии. Кроме того, в каком-то исследовании я видел, что такие сообщества все равно не дают столько лет продления жизни, как религиозная группа.

Поэтому, для всех, кого интересует активное долголетие: эта тема требует изучения, несмотря на то, что вас может не привлекать религия, но представьте, что вам дают таблетку и говорят, что она продлит твою жизнь на пять лет, а ты отвечаешь: «не буду пить, упаковка мне не нравится».

Другое дело, что можно обойтись без религии, если подумать, и даже времени тратить гораздо меньше, чем если бы действительно ходить на все встречи и воскресные службы.

В качестве подсказки приведу один любопытный эксперимент, который сам по себе хорош к практическому применению. Я предлагаю вам пройти его прямо сейчас, ибо займет он ровно пару секунд: посмотрите на лестницу в начале статьи – это лестница социально-экономического статуса, где 0 – это очень низкий, а 10 – самый высокий уровень. Социально-экономический уровень включает в себя три параметра:

Образование
Доходы
Работа

Недолго думая, поместите себя на той лестнице и запомните число.

Шелдон Коэн из Карнеги Меллон Университета с коллегами (Cohen et al., 2008) таким образом опросили почти 200 человек, но задавали еще кучу вопросов, после чего закапывали им в нос вирус гриппа или риновирус (вирус обычной простуды), отправляли их в карантин в гостиничную комнату и смотрели, что будет происходить.заражение вирусом

Выяснилось, что чем выше ставили себя люди на ступеньки этой лестницы, тем меньше был риск заражения от обоих вирусов. Это было независимо от объективного социально-экономического статуса и других факторов, в том числе, когнитивных способностей.

зависимость заражения и СЭС

Это чумовое, на самом деле, исследование, кто понимает.
Одно из объяснений исследователей – чем ниже у вас статус, по вашему мнению, тем хуже у вас сон, или наоборот.

Взбирайтесь выше, зима близко.

Cohen, S., Alper, C. M., Doyle, W. J., Adler, N., Treanor, J. J., & Turner, R. B. (2008). Objective and subjective socioeconomic status and susceptibility to the common cold. Health Psychology, 27(2), 268-274.