Плацебо — удивительный феномен, о котором, судя по всему, мы знаем еще очень мало. Неслучайно именно поэтому, как и другие чудесные штуки в этом мире, плацебо привлекает весьма небольшой круг исследователей. Эта заметка — рабочий конспект по прочитанной книге. В моих собственных исследованиях плацебо занимает большую роль, и я интересуюсь им очень активно, и написал в этом блоге несколько статей.
Плацебо – инертная субстанция, которая физически не может производить никаких изменений в организме. Например, мы знаем что аспирин физически подавляет синтез простагландинов, и этим объясняется его болеутоляющее действие. Таблетка плацебо, состоящая из целлюлозы и лактозы, физически не может влиять на синтез простагландинов, и в этом контексте является плацебо аспирина.
Эффект плацебо, впрочем, — совсем другое дело. Тут вступают в игру не физические, а психологические факторы. Одним из них является восприятие процесса лечения. Эффект, вернее даже, эффекты плацебо – не такая простая штука, как кажется на первый взгляд.
Когда мы начинаем лечить человека, и он излечивается, то мы склонны построить причинно-следственную связь между этим результатом и тем, что мы делали. Хотя в первую очередь следовало бы исключить следующие причины:
- Произошло натуральное исцеление. Это бывает сплошь и рядом, потому что наш организм только этим постоянно и занимается в нормальном рабочем состоянии.
- Произошла регрессия к средним значениям. Она происходит всегда, и является наиболее частой реальной причиной происходящего в мире.
- Люди получают другую терапию/лечение в то же самое время.
- Массаж данных – когда исследователь начинает играть с результатами так, чтобы вытащить какой-то эффект. Такое манипулирование данными при упорстве и изобретательности обязательно принесет какой-то статистически значимый результат. Это плохое и недостойное поведение, но оно происходит сплошь и рядом.
Прочитал книгу Иена Харриса, австралийского хирурга-ортопеда Surgery, the Ultimate Placebo, и был, конечно, поражен ситуацией (Harris, 2016). Я знал о некоторых операциях, которые, по результатам очень качественных экспериментов оказывались не лучше плацебо. Операций с такой же эффективностью оказывается, гораздо больше.
Операции, которые не лучше плацебо, иными словами, бесполезные, как доказано в плацебо-контролируемых экспериментах:
- Операция по блокированию артерии в грудной клетке для увеличения притока крови при стенокардии (angina pectoris).
- Трансплантация дофаминергетических клеток в мозг при болезни Паркинсона.
- Операция по снижению или выравниванию давления во внутреннем ухе при болезни Меньера.
- Операция по закрытию открытого овального ока в сердце для лечения мигрени.
- Артроскопия коленного сустава при артрите (только в США делают около миллиона таких операций в год).
- Артроскопия коленного сустава при разрыве мениска.
- Внутридисковая электротермальная терапия при болях в позвоночнике.
- Операция по обработке мышц при боковом эпикондилите («локте теннисиста»).
- Вертебропластика – введение костного цемента в тело позвоночника.
- Операция по денервации (повреждению) почечного нерва для лечения гипертонии
Другие операции с доказанной неэффективностью:
- Лоботомия – по киношному ужасная операция, которая, впрочем, изначально предполагалась как средство лечения психиатрических заболеваний. Автор операции получил Нобелевскую премию.
- Радикальная мастэктомия.
- Операция по внутричерепному-внечерепному обходу для улучшения мозгового кровообращения.
- Операция при синдроме плики
Операции которые вызывают много вопросов по эффективности и необходимости:
- Спондилодез – сращивание позвонков для обездвижения части позвоночника для лечения многих патологий.
- Операция при рассеянном склерозе.
- Гистерэктомия, удаление матки.
- Кесарево сечение.
- Артроскопия коленного сустава.
- Операция по удалению аппендикса (имеется в виду превентивное удаление или удаление его, когда можно было бы обойтись другими мерами).
- Коронарное шунтирование.
- Установка венозного фильтра при тромбозе глубоких вен.
- Закрепление блуждающей почки
Как отмечает доктор Харрис, лист операций мог бы быть продолжен. В основном он взял те, в которых хорошо разбирается.
Поразительно в этом почти все: так, например, большое исследование (Kallmes et al., 2009) убедительно доказало, что вертебропластика – не лучше плацебо. Несмотря на это операцию продолжают делать, страховые компании выплачивают по ним страховки, и даже главный автор исследования Дэвид Каллмз сам продолжает их делать!
Но почему люди тратят массу времени, средств и усилий на бесполезные, неэффективные или откровенно бессмысленные операции? Тому есть несколько причин:
- Финансовые интересы всех участвующих в процессе,
- Предвзятость и
- Косность мышления.
Harris, I. (2016). Surgery, the Ultimate Placebo: A Surgeon Cuts Through the Evidenсe, Sydney : NewSouth Publishing.
Kallmes, D. F., Comstock, B. A., Heagerty, P. J., Turner, J. A., Wilson, D. J., Diamond, T. H., . . . Jarvik, J. G. (2009). A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. New England Journal of Medicine, 361(6), 569-579.
Про «открытое» плацебо, то есть плацебо, которое подается именно как плацебо, без обмана, известно еще мало. Исследование швейцарских ученых (Locher et al., 2017) добавило немного понимания. Участникам эксперимента прикладывали на кожу оконечник специального прибора, который увеличивал температуру каждую секунду. Люди могли чувствовать, как теплота становилась все горячее, и перерастала в боль, но могли в любой момент остановить процедуру, и дать оценку боли. До этой процедуры их разделили на четыре группы. Первая – контрольная, вторая – открытое плацебо без объяснений. Участникам этой группы место сначала смазывали кремом, и говорили: «Вы получаете крем плацебо. Это означает, что крем не содержит никаких лекарственных ингредиентов и поэтому нейтрален».