Tag Archives: диабет

За параноиками реально следят, но не так тщательно, как за сахаром в крови. Цифровая терапевтика. Часть вторая

Цифровая таблетка от компании Proteus

Продолжение. Часть первая.

Представьте, что у вашего собеседника параноидальная шизофрения, и он говорит вам, что за ним следят, с помощью миниатюрного передатчика в его желудке. Он просит вас помочь как-то избавиться от этого, показывая нож, которым надо его вскрыть, а вы осторожно отодвигаетесь и пытаетесь смыться. Не хотите вы ему помогать, а между тем, он говорит правду.

В цифровой терапевтике на сегодняшний день – около 150 компаний по миру, но разговор сводится преимущественно к американским, потому что такова реальность: во-первых, их просто численно больше других, во-вторых, о них гораздо больше информации, чем об индийских, малазийских или китайских, а в-третьих, если хочешь вырваться в лидеры в западном мире, получить инвестиции, то дорога тебе в США, а именно, в Бостон, центр медицинских инноваций и цифровой медицины, и с желательным присутствием в Силиконовой долине. Это касается, за редкими исключениями, всех: например, парижская компания Voluntis, которая уже годами работает с французскими гигантами фарминдустрии Roche и Sanofi, торгуется на бирже, имеет офис в Бостоне, тем не менее, решает концентрировать ресурсы именно в Силиконовой Долине, чтобы покорять Штаты, а затем и остальной мир. В октябре 2018 года компания для этих целей пригласила в совет директоров двух искушенных ветеранов американского рынка, которые знают всех и вся.

Voluntis, кстати, – типичный представитель цифровой терапевтики: они создали приложение, которое персонифицирует прием инсулина за счет обратной связи и рекомендаций, под наблюдением врача. По сути, это умный компаньон, который помогает пациенту справляться с болезнью. Новые продукты компании: похожие по смыслу приложения для пациентов, проходящих химиотерапию от рака, или для больных  гемофилией.

Эти приложения – для решении важной проблемы в медицине: точному следованию режиму лечения, чтобы человек принимал лекарства вовремя, ровно столько, сколько надо, не больше и не меньше. Это может показаться несущественным фактором, но, по оценкам экспертов индустрии, 50% таблеток, прописанных врачами, пациентами не принимается, и это влечет за собой печальные последствия: болезни требуют повторного лечения, переходят в хронические стадии или пациентам требуется госпитализации. Так, например, для лечения гепатита С предписан строгий прием лекарств для гарантированного излечения, и, если нарушить график, болезнь не вылечится, и, в целом, от этого пострадают все. Хуже того: по этой причине в Европе умирает 200 тысяч человек в год, в США — 125 тысяч человек. Фарминдустрия теряет из-за этого по миру около 640 миллиардов долларов в год, и это является драйвером поиска решений.

В Европе лидером является, безусловно, S3 Connected Health с их платформой Affinal, проверенной в Великобритании и Италии, и щедро профинансированной на цели развития. Платформа использует техники поведенческих наук, предсказательную аналитику и данные пользователей, выдавая им персонализированные рекомендации и шаги, чтобы придерживаться терапии и формировать новые привычки и образ жизни.

Другая компания, решающая эту же проблему, Mango Health, Inc., также предлагает регистрировать назначенные лекарства и режим их приема в приложении, чтобы затем напоминать и записывать каждый прием. Программа  также предупредит о потенциально опасных взаимодействиях с другими лекарствами, напитками или едой. Основатели компании – из игровой индустрии, поэтому постарались внести как можно больше полезной и небанальной геймофикации, стараясь создать наиболее эффективное соблюдение режима приема.

Pillo Health, бостонская компания в декабре 2018 запустила голосовой домашний помощник Pillo, который распознает пациента по лицу, и держит соблюдение терапии и прием лекарств под неусыпным контролем. Это показывает, что, скорее всего, за этот рынок поборются уже существующие голосовые помощники Алекса, Эхо, Алиса и прочие.

Несколько компаний пошли дальше, и прием таблетки происходит под контролем приложения, которое сначала, с помощью камеры телефона, распознает таблетку, а затем фотографирует сам момент проглатывания. Например, компания AiCure, таким образом, сообщает об успехах в лечении больных туберкулезом. Метод обеспечивает гораздо большую степень следования режиму лечения.  И не только лечению, но и для неукоснительного соблюдения протокола при клинических исследованиях лекарств.

В ноябре 2017 года FDA одобрило «цифровую таблетку» компании Proteus, систему, состоящую из мобильного приложения для пациента, портала для врачей, сенсора и нательного датчика, наклеивающегося как пластырь. Работает все это следующим образом: сенсор размером с песчинку содержит медь, магний и кремний, вполне безобидные ингредиенты; сенсор встроен в таблетку (на картинке в начале статьи именно это), и, когда попадает внутрь, под воздействием желудочного сока, производит немного электричества, достаточного, чтобы отправить сигнал. Нательный датчик, крепящийся на левом боку, улавливает сигнал и передает на приложение. Таким образом, факт того, что таблетка принята, устанавливается. Кроме этого, нательный датчик регистрирует и передает физическую активность пациента.

Флагманский продукт – средство против шизофрении Abilify, производства японской компании Otsuka. Сотрудничество между компаниями идет уже шесть лет, а в октябре 2018 года японцы влили еще 88 миллионов долларов в продолжение проекта. Компания проводила исследования с такой цифровой таблеткой для лечения туберкулеза, а среди важных целей – лечение пациентов с диабетом и высоким давлением, когда важно принимать лекарства вовремя. С 2004 года проведено уже более полусотни исследований применения такого метода.

Компания etectRx из Флориды, нашла, как кажется, более элегантное решение: сенсор нанесен на поверхность капсулы, и работает точно также, но считыватель при этом не крепится на тело (есть жалобы на раздражения кожи и неудобства при ношении), а просто вешается на шнурке на шею. Все пишется в приложение, и доступно врачу через портал. Компания подает заявку в FDA в следующем году.

Такой метод соблюдения режима лечения нашел своих критиков, которые выражают озабоченность доступностью личной информации. Так, например, какие-то госорганы могут обязать и контролировать прием лекарств. Любопытно, что сейчас Proteus использует «цифровую таблетку» для больных шизофренией, и в этом есть ирония: давать лекарство, которое буквально следит за тобой, людям, у которых могут быть параноидальные идеи о том, что за ними следят!

Но в этом сборе информации есть и свои прелести, и лучший пример – от одного из любимчиков индустрии, компании Propeller Health, с их цифровым решением для страдающих астмой. К ингалятору крепится сенсор, который измеряет частоту использования, расход, и другие данные и передает приложению. Несколько дней обучения системы, и она начинает предсказывать вероятность астматической атаки, основываясь на индивидуальных особенностях, а также метеоданных т загрязненности воздуха летучими веществами. Продукт компании продается в 16 странах, а сама она привлекала уже десятки миллионов инвестиций. Проведено много исследований, которые впервые выдали объективные данные о том, как люди используют ингаляторы.

В результате: 58% улучшение следованию режима приема лекарств, снижение на 79% экстренного использования ингалятора, и увеличение на 48% количества  дней без симптомов. Как можно такое не попробовать, а попробовав, вернуться к старому способу проб и ошибок? Никак, и поэтому в начале декабря 2018 калифорнийская компания медицинского оборудования ResMed купила Propeller Health за 225 миллионов долларов.

Но, пожалуй, самое главное поле битвы (и прибыли) для цифровой терапевтики – это диабет, болезнь полумиллиарда людей во всем мире. Множество стартапов, в которые инвестированы десятки и сотни миллионов долларов, уже на этом поле, и задают и стандарты, и ожидания.

Одна из таких компаний, Virta Health, помогает пользователям придерживаться кето диеты под наблюдением врача, при помощи коучинга, отслеживания биомаркеров, предоставлением рецептов для диеты и общения в частном сообществе. С таким подходом компания добивается значительных успехов в лечении диабета, и подтверждает это клиническими исследованиями. Миссия компании – обратить диабет вспять для 100 миллионов людей к 2025 году. В эту миссию верят и венчурные фонды, снабдив компанию 75 миллионами долларов.

Другая, Livongo Health, привлекала уже более 150 миллионов долларов, причем две трети этого – в 2018 году. Пользователя снабжают фирменными весами, тонометром, глюкометром  и приложением для смартфона, собирающее все эти данные, которые анализируются и становятся основой для рекомендаций врача. Представители компании говорят, что сама практика сбора данных дома – очень важный шаг, потому что среда клиники, «эффект белого халата», часто ведет к повышению давления и сахара, что, в свою очередь – к невольной передозировке лекарств. Компания освоила работу с диабетом и взялась за повышенное давление.

Практически то же самое, только без гаджетов, предлагает WellDoc со своим, одобренным FDA, приложением BlueStar, которое от работы с диабетом второго типа пошло дальше, к терапии ожирения и высокого давления. Активное использование приложения сделает человека поистине специалистом по диабету и питанию, потому что на каждый ввод новых данных он получает осмысленное краткое замечание о его значении.

Тяжеловес в этой категории – Omada Health, которые считают себя законодателем самых высоких стандартов и первыми среди всех во всем. Они вышлют вам беспроводные весы, уже подключенные к вашему аккаунту с компанией. Надо ответить на вопросы, ввести данные и вас соединят с персональным коучем, и приватным сообществом, и это все будет вести к здоровой жизни без болезней и тревог. Гордость компании – сплав обработки данных и методов поведенческой психологии, что позволяет изменять старые и вредные привычки и создавать новые и полезные. За верой в это стоят более 100 миллионов долларов инвестиций.

Редкая птичка среди «американцев», австрийская компания, mySugr, с невероятно популярным приложением для диабетиков с более миллионом активных пользователей, была куплена французским гигантом Roche в июне 2017 года. Это впрочем, было предсказуемо, так как они плодотворно сотрудничали много лет, и Roche уже инвестировала деньги в стартап. Сумма сделки составила от 75 до 100 миллионов долларов. Приложение компании доступно сегодня в 52 странах и локализовано на 13 языках.

Компании выше не дают всей картины, они просто у всех на слуху, сегодня. Но рынок диабета огромен и его пока хватает всем, при том, что число людей, пользующихся мобильными инструментами для здоровья в США равно всего 21% (по данным Ipsos за 2017 год).

Мы видим, что внутри цифровой терапевтики уже сформировалась отрасль исключительно для диабета, и для понимания и сравнения уже предлагаемых подходов надо разбираться углубленно. Закончим тему, указав еще несколько разных по многим параметрам компаний:

Калифорнийская Glooko с 1,5 миллионами пациентов и 7,000 клиник, использующими ее приложения по контролю и анализу данных при диабете. Более 70 миллионов долларов инвестиций, более 100 человек в команде, и начинающаяся экспансия по миру.

Стартап из Сиэттла, Brook.ai «поднявший» недавно четыре миллиона долларов на разработку приложения для диабетиков.

Glytec, тяжеловес, с клинически доказанными отличными показателями оптимизации инсулина.

Onduo, совместное предприятие Sanofi and Verily (компания из портфеля Alphabet, «он же» Google) с 500 миллионами капитала, создавший  виртуальную клинику для диабетиков.

На первый взгляд, все эти компании не предлагают ничего революционно нового в терапии диабета, но показывает, что многие хронические заболевания, самые «популярные» и самые затратные для общества, могут быть излечены или его симптомы сведены к минимуму действиями, основанными на точных измерениях, персонализированном подходе и изменении образа жизни. Никаких новых чудодейственных лекарств или терапий. Но все это доступно пациентам практически всегда только через своего провайдера медицинских услуг; это пока единственная работающая возможность для монетизации. Такие приложения не выставишь в AppStore или Google Play по 45 или 500 долларов за штуку в надежде на продажи.

У цифровой терапевтики, как и у любой новой отрасли, – множество проблем, начиная с момента признания терапии врачами, до самого главного: как получать за это деньги. Взять, к примеру, одну проблему перенасыщения продуктами: никому не хочется скачивать 50 приложений и каждому давать доступ к своей медицинской информации, к тому же, узнав позже, что ваш доктор или клиника пользуются совсем другими приложениями. Люди будут следовать эвристикам принятия решений: «выбирать знакомое» и среди приложений выберут то, которое продается под известным брендом, или рекомендовано лечащим врачом, и будут правы. Это гарантирует и качество, и доступность, и вероятность совместимости с другими многочисленными приложениями и устройствами. Работать с проблемами, решать задачи и лоббировать интересы компаний должен созданный в 2017 году Альянс Цифровой Терапевтики (Digital Therapeutics Alliance).

Самый главный друг цифровой терапевтики – Большая Фарма, которая понимают ценности и сложности нового подхода лучше, чем кто либо еще. Именно она подтолкнула компании идти по пути согласования и разрешения от FDA, потому что для фармацевтов это привычное поле, и таблетки, пусть даже цифровые, сразу занимают положенное и понятное место.

FDA тоже приятно удивляет: управление старается не отставать от инноваций, готово к обсуждениям, и хочет сразу же устанавливать высокие стандарты в области цифровой медицины. Сейчас управление создало пилотный проект для отработки процесса сертификации, и пригласило  для совместной работы девять компаний, и этот список очень любопытен: уже известная нам Pear Therapeutics, а также Apple, Fitbit, Johnson & Johnson, Roche, Samsung, Phosphorus, Tidepool и Verily.

Вице-президент Novartis Джереми Сон на одной из недавних конференций объяснил, что сегодня они должны выводить новые продукты на рынок быстрее и дешевле, чем когда-либо. А именно сейчас вывести новое лекарство на рынок дольше и дороже, чем раньше: занимает от 12 до 15 лет и стоит около 2 миллиардов, и это становится неприемлемым ни для бизнеса, ни для пациентов. Сравните это с тем, что в парадигме цифровой терапевтики потенциально возможно запустить «цифровую таблетку» всего за пару лет и всего за миллион долларов.

Цифровая терапевтика также помогает понять чрезвычайно важную вещь: поведение, смыслы и ценности пациента. Novartis является одной из крупнейших фармацевтических компаний, и это означает огромные ресурсы, недоступные и даже непредставимые для маленьких компаний. Например, гигант проводит около 500 клинических испытаний в год, вовлекая в них около 100 тысяч пациентов. У Novartis очень много данных, и даже, несмотря на это, многое остается неизвестным: например, какую ценность обретет новое лекарство для пациента. Бестселлер – это не только лекарство, которое производит нужный физиологический эффект, это возможность для пациента вновь делать то, что он любит и чем дорожит, это смыслы, которые рождаются от использования.

Где еще используется цифровая терапевтика и что ждать от ближайшего будущего – в продолжении.


«Жидкое золото», искусственная интуиция и цифровая терапевтика. Часть первая

digital therapeuticsТогда как одни только сейчас узнают, что такое «цифровая медицина», другие считают, что она уже умерла и вечеринка закончилась. Так, с 2014 года по 2017 год в США в 800 с лишним стартапов было инвестировано около 16 миллиардов долларов венчурного капитала, но глава венчурной компании Echo Health Ventures Роб Коппэдж считает, что помногим параметрам хайп себя не оправдал. «Все, что мы увидели», говорит он, «это безудержный оптимизм, что проблемы здравоохранения могут быть решены лучшими технологиями», но проблемы остались, а некоторые стали даже еще острее, а с решениями пока – не очень. С одной стороны, это может означать, что инвесторы не увидели столько единорогов, сколько им хотелось бы. С другойстороны, со времени утверждения о смерти цифровой медицины прошел год, она вполне себе жива, а 2018 год показал рост как инвестиций, так и числа стартапов.

Цифровая медицина, отпочковавшись от традиционной медицины,сама разродилась созвездием причудливых сегментов: повальным внедрением искусственного интеллекта, применением блокчейна, интеллектуальным дизайном лекарств и другими. Эта серия статей – об одном таком сегменте: цифровой терапевтике (Digital Therapeutics или DTx).

Цифровая терапевтика (или терапия) – это лечение заболеваний цифровыми методами, с помощью веб или мобильных приложений или информационных технологий. Обычно лечение основывается на изменении поведения психологическими методами, и чаще всего это различные варианты когнитивно-поведенческих терапий. Характерной особенностью цифровой терапии является возможность сбора самых разнообразных данных, объективнее, и в несравненно большем объеме, чем при обычной терапии. На основе этих данных программа может изменять ход терапии, делать предсказания и удерживать пользователя в русле необходимого поведения нанужное время. Цифровая терапевтика может использоваться как основное или единственное средство, либо дополнять существующие методы.

Мы посмотрим, как цифровая терапевтика применяется в различных областях здравоохранения, и начнем с проблемы зависимостей.

Зависимость от наркотиков или алкоголя – это болезнь, и чертовски сложная штука, которую мы до конца не понимаем, поэтому и имеем десятки способов и методов лечения, с эффективностью от уверенных 0% до недоказанных 80%. В США индустрия лечения зависимостей приносит 35 миллиардов долларов в год, и немалую долю этих денег зарабатывают 14,500 реабилитационных центров, которые в среднем берут с клиента по 15 тысяч долларов за месяц. В мае этого года сатирическая передача Last Week Tonight with John Oliver рассказала про ситуацию с такими центрами. В двух словах – это кошмар.

В США нет федеральных стандартов по программам таких центров, а во многих штатах даже не требуется лицензии для открытия и работы. Да что там программы – нигде толком и не прописано, что такое реабилитационный центр и чем он отличается, к примеру, от гостиницы. Естественно, каждое такое учреждение вольно делать что хочет, в буквальном смысле: одни используют заместительную терапию лекарствами, другие – знаменитую программу 12 шагов (эффективность которой, впрочем, невысока), а третьи научились хитро отвечать, что все, что происходит в центре – и есть терапия. Так, в одном пафосном месте владелец просто содержит лошадей, и утверждает, что это для иппотерапии. Он похож на отошедшего от дел наркобарона, и берет за месяц «реабилитации» 73 тысячи долларов. За такие деньги даже лошадь начинает выглядеть как врач.

Тем не менее, владельцы центров оценивают свою эффективность в 80%, но на вопрос, откуда у них такие данные, снисходительно  усмехаются. Самые добросовестные перезванивают бывшим постояльцам через месяц-другой и спрашивают, как дела, «а ты им врешь,что все нормально», как сказал один алкоголик, «просто чтобы закончить побыстрее дурацкий телефонный разговор», и вернуться к выпивке. Научные исследования показывают, что число людей, полностью покончивших с зависимостью после реабилитационного центра – максимум 18%.

Этот невысокий процент выгоден для владельцев центров, потому что они буквально охотятся за наркоманами, если у тех есть хорошая медицинская страховка, и они очень хотели бы, чтобы он прошел их «реабилитацию» несколько раз. Ведь помимо платы за пребывание, центр получает от страховых компаний оплату за анализы мочи, сумасшедшие деньги: за одного человека до 7,500 долларов в неделю. В этом бизнесе мочу называют «жидким золотом», и неудивительно, что «реабилитация» как мух привлекает мошенников, и некоторые владельцы центров выглядят так очевидно скользко, что я не стал бы доверять им даже в ответе на вопрос «сколько времени»? В том бизнесе никому не выгодно, чтобы наркоман с хорошей страховкой, как дойная корова, покончил с зависимостью, но вот только люди умирают, и, чаще всего, именно от передозировки, после реабилитационных центров.

Это всё: опиоидная эпидемия в Америке, мошенническое отношение к больным, почти полное отсутствие доказательной медицины, стандартов и многое другое вызывает гнев, поражает воображение и привлекает предпринимателей и интеллектуалов из разных областей, вооруженных самыми современными технологиями. Очень часто у них – свои личные истории, связанные с наркоманией или алкоголизмом, и они хотят изменить ситуацию так, чтобы трагедии не случались с другими. И, конечно же, заработать на решении проблемы.

Идея лечить зависимость с помощью новых технологий и приложений-  не нова. Поиск в Google Play или Appstore показывает тысячи результатов, но чтобы сервис мог «по-настоящему» восприниматься как цифровая терапевтика, ему нужно что-то больше, чем обещания: доказательная база, связь с медициной и встройка в денежные потоки. Рассмотрим несколько примеров.

Компания BioCorRx из Анахайма, Калифорния, основанная в далеком 2008 году, предлагает свои услуги реабилитационным центрам и действует с двух направлений: пациенту ставят имплант с налтрексоном (Naltrexone), лекарством, которое понижает позывы к опиоидам. Капсулы вставляются под кожу в районе низа живота и лекарство сверхмедленно и равномерно поступает в кровь, настолько медленно, что импланта хватает на несколько месяцев. Вместе с  лекарством предлагается и цифровая терапевтика, играющая  психосоциальную роль: пациент через мобильное приложение получает всю необходимую и оперативную помощь от сертифицированных консультантов и групп поддержки.

Компании WeConnect и Sober Grid – по сути, социальные сети для поддержки после реабилитационного центра: оставаться ответственным за свое новое поведение, создавать здоровые привычки, быть на связи с группой поддержки, это как Tinder для бывших алкоголиков и наркоманов.

Нужда в этом есть: очные встречи не везде и не всегда доступны, и если они даже есть, что делать, если еженедельная встреча была вчера, а сегодня навалилось столько всего, что все мысли только о бутылке виски? Приложение же работает 24/7 и разговор с кем-то, кто в теме, может оказаться спасительной соломинкой.

Ria Health из Сан-Франциско и Annum Health из Нью-Йорка предлагают услуги тем, кто думает, что справится без реабилитационного центра: действуя через работодателя, приложение для людей с алкогольной зависимостью (но еще способных ходить на работу) создает план действий, беседы с терапевтом и врачом, регистрирует замеры алкотестером, следит за приемом таблеток, снижающих позывы, типа  (лекарствазанимают все же центральное место в лечении), связь с коучем и группами поддержки. Программы рассчитаны на несколько недель активной работы и на долгий срок поддержки. Стоимость такой услуги – контрактная, сложно сказать точно, но, вероятно, в районе 4,000-5,000 долларов в месяц на человека. Workit Health из Энн Арбор, штат Мичиган, предлагает тоже самое, но напрямую пользователям, и цена начинается от 100 долларов в месяц.

Практически в каждом стартапе мы видим повторяющийся элемент: peer support – помощь людей, похожих на тебя, кто еще находится или находился в такой же ситуации. Исследования последних лет показывают снова и снова, что социальная часть нашей жизни невероятно сильно влияет на наше здоровье, благополучие и качество жизни.

Ведь и на «темной стороне» наркомании, покупка и общение среди потребителей перемещается в соцсети интернета, где, по некоторым оценкам, продажи увеличились в два раза за последние три года. Даже кокаин, который покупают онлайн, гораздо чище по качеству, чем тот, что на улице (72% против 48% в среднем), – и это за счет интернет обзоров и рекомендаций. Логично такому организованному доверительному общению противопоставлять общение для прекращения зависимости, среди таких же, вставших на путь избавления от зависимости.

Более инновационный и технологичный подход показывает стартап Triggr Health из Чикаго. Основатель Джон Хаскелл вспоминает, как родилась идея: в Университете он видел, как его однокурсница, страдая от наркомании и депрессии, и от того, что лечение не помогает, в один день сдалась и решила покончить с собой. Так бы и случилось, но неожиданно позвонила ее мать, разговор с которой дал ей надежду и настроил на позитивный путь. Он позже узнал от ее матери, что та позвонила из-за материнской интуиции. «Как создать такое с помощью технологий?», подумал тогда Хаскелл.

Приложение собирает информацию о пользователе: геолокацию, качество сна, паттерны звонков и текстовых сообщений, упоминания слов из категорий наркотической зависимости и стресса, соединяет с историей зависимости пациента и «скармливает» все это своим алгоритмам, которые могут предсказать вероятность рецидива.

Даже небольшое нарушение рутины – хороший предсказатель рецидива. Например, пользователь начинает писать сообщения глубокой ночью (значит, не спит), перестает играть в любимую игру, необычно мало выходит из дома, и алгоритм замечает эти нарушения привычного паттерна. При появлении таких аномалий Triggr уже добился точности предсказания в 92% того, что пользователь вернется к наркотикам в течение трех дней, если ничего не делать. В этот критический момент кто-то из коучей компании связывается с пользователем и помогает ему избежать ошибки.

Слова, которые коучи говорят пользователям в такие моменты, тоже ассоциируются с успешностью интервенции, способом связи (текстовое сообщение или звонок) и другими факторами, и отдаются машине на обучение. Таким образом, в похожей ситуации оператор получит на своем экране проверенный практикой алгоритм действий и нужные слова поддержки. Так буквально создается «цифровая интуиция».

Такой сервис обходится пользователю в 50 долларов в месяц, что не покрывает даже расходы компании. Монетизироваться компания хочет путем встраивания в потоки, которые идут через страховые компании. Ведь, к примеру,только одна крупная страховая компания выплачивает 5 миллиардов долларов ежегодно на случаи заражения гепатитом С, которые, в подавляющем числе случаев, происходят с наркоманами.

И все же, никакого развития цифровая терапевтика не получила бы без вовлечения «Большой Фармы». И неоспоримо важную роль в этом сыграл стартап Pear Therapeutics, уже состоявшийся и признанный лидер в игре, с 75 членами команды в офисах в Бостоне и Сан-Франциско, и с 70 миллионами долларов инвестиционного капитала. В марте 2018 года компания подписала контракт с крупнейшей фармацевтической компанией Novartis, а месяцем позже – с Sandoz, тоже крупной фармкомпанией (которая, впрочем, входит в группу Novartis).

Они сделали приложение reSET, которое отслеживает настроение пользователя и позывы к наркотику, учит распознавать ситуации, при которых шанс рецидива вероятнее всего, тренирует переключаться от негативного отношения к позитивному. Программа рассчитана на 12 недель, для людей с зависимостью к марихуане, метамфетамину, алкоголю, и кокаину. Компания провела несколько клинических исследований с положительными результатами, и создала себе нишу под названием рецептурная цифровая терапевтика – термин, призванный подчеркнуть серьезность подхода, когда софт дается пациенту только по предписанию врача.

Приложение – первая программа, одобренная FDA в сентябре 2017 года. Это был критически важный момент для индустрии: в то время как большинство думало о том, как обойти необходимость сертификации, Pear Therapeutics пошла в обратную сторону. Зато теперь, на фоне выхода 200 мобильных приложений по здоровому образу жизни в день (!), у кого есть возможность сказать, что их приложение одобрено FDA?

Опиоидная зависимость (героин, морфин, и болеутоляющие типа оксиконтина и викодина) – цель второго приложения, reSET-O, которое будет использоваться вместе с бупренорфином, лекарством для снижения тяги к опиоидам. Пока я писал эту статью, в декабре 2018 FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) «дало добро» и на это приложение.

Мы посмотрели на то, как цифровая терапевтика старается войти в лечение зависимостей, пробуя различные технологии. Барьеры для входа нарынок для стартапов – несравнимо низки, в сравнении с фармацевтическими компаниями. Когда сотни мобильных и веб приложений конкурируют в лечении какого-то заболевания, это ведет к росту инноваций, и снижению цены. Такой рост инноваций и особенно снижение цены – парадоксальная и редчайшая вещь в медицине.

Но, как это часто бывает, не всё так просто. Но об этом, а также о том, как применяется цифровая терапевтика для лечения диабета, астмы, других заболеваний и для других целей, о проблемах, вызовах и о ее будущем мы поговорим в продолжении.

Часть 2.


Про сознательных горничных, часть первая

горничнаяКак вы знаете, осознанность (mindfulness) — весьма обсуждаемая и живая тема в последнее время.

{Здесь был тест на осознанность, который в результате падения базы данных пропал, увы}

Через какое-то время мы обработаем данные этого теста всех принявших участие и расскажем что выяснится интересного.

Итак, когда вы уже знаете свой уровень осознанности, продолжим. Тест, который вы прошли — краткая версия шкалы MAAS (Mindful Attention Awareness Scale), разработанной учеными Виргинского Университета Содружества (Brown & Ryan, 2003). Коль скоро осознанность может быть измерена, это делает возможным рассматривать ее как объект научного исследования. Психологическая наука, надо сказать, довольно давно изучает осознанность, и она определяется как способность концентрировать свое безоценочное внимание на своих физических и мысленных процессах, или как форма саморегуляции внимания.

На сегодняшний день по теме есть порядка 150 исследований и несколько книг.

Существует два лагеря осознанности: восточный, где осознанность воспринимается как цель или продукт медитации, и имеет корни в буддизме; и западный, который определяет осознанность как психологический феномен. Западный лагерь начал активно строиться с легкой руки Эллен Лангер под лозунгом «осознанность без медитации».

Но пришла она к теме не через буддизм, а из психологических исследований. Занимаясь темой как мы узнаем, что думают другие люди, она узнала, экспериментальным образом, что большую часть мы как раз вообще ни о чем не думаем. Во всяком случае, мысли не глубокие, легкие и не особенно логичные, потому что мозг занят важными делами, в штатном режиме, и у нас нет активно осознаваемых целей.

Вот так, занимаясь неосознаваемыми процессами, она пришла к осознаваемым. Лангер заинтересовалась, как эта способность может влиять на здоровье, продление жизни, успехи в cпорте, на работе и личной жизни. Лангер – одна из немногих, кто считает, что возможности мозга для процессов изменения состояния организма существенны и не используются в должной мере. Я тоже так считаю и знаю, что сегодня это считается чем-то низменным и лапидарным в сравнении с биологическими, генетическими и компьютерными подходами.

Итак, осознанность:

  • Люди с высокими баллами по шкале осознанности лучше справляются с мультизадачностью (Ie et al., 2012),
  • Улучшает работу иммунной системы,
  • Повышает уровень окситоцина,
  • Имеет сильную ассоциацию с ощущением счастья,
  • Улучшает здоровье беременной, как будущей матери так и плода,
  • Снижает воспалительные процессы,
  • Улучшает уровень вариабельности сердечного ритма, а высокий уровень осознанности в целом ассоциируется с лучшим здоровьем сердечнососудистой системы,
  • Улучшает регуляцию сахара в крови и снижает вероятность заболевания диабетом (Loucks et al., 2016b),
  • Низкий уровень осознанности коррелирует с ожирением и отложением жиров (Loucks et al., 2016a). Возможно, уровень осознанности может быть одним из  риск-факторов ожирения. Аналогично, высокий уровень может коррелировать с нормальным весом.
  • Улучшает состояние больных раком (Carlson & Brown, 2005)
  • Низкий уровень осозанности коррелирует с курением (Loucks et al., 2015)
  • Специфические акты осознанности похоже реально продлевают жизнь.

Наверняка есть и другие преимущества. Ранее я немного касался осознанности: Блуждание в тонусе, Слушая свое сердце, Стань пилотом, и Назад в молодость.

Меня однако интересует практический инструментальный подход, о проявлениях которого мы поговорим в следующий раз. Потому что мы можем, без генной инженерии, хирургических операций и вживления электродов делать весьма мощные штуки. На затравку — любопытный пример такого подхода:

Есть работа, которая требует довольно много физической активности, например, работа горничных в гостиницах. В ходе эксперимента (Crum & Langer, 2007) их спрашивали о состоянии здоровья, и они жаловались, что да, здоровье бы поправить, но не хватает времени заняться спортом. Горничных разделили на две группы, и одной группе «открыли глаза», рассказав, сколько на самом деле номеров они убирают в смену, сколько при этом тратят калорий, и что это не хуже любого фитнеса. Горничные честно полагали, что физические упражнения — это то, что ты делаешь после работы, но осознали эти факты и каждый день напоминали себе о том, что они в самом деле занимаются существенной физической активностью. По окончании месяца выяснилось, что у горничных из группы осознанности уменьшался вес, размер талии, нормализовалось артериальное давление. Еще раз напомню, что они не делали ничего иного или более горничных из контрольной группы. Единственным фактором изменений была осознанность.

Продолжение здесь.

Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848.

Carlson, L.E. & Brown, K.W. (2005). Validation of the mindful attention awareness scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58, 29-33.

Crum, A. J., & Langer, E. J. (2007). Mind-set matters: Exercise and the placebo effect. Psychological Science, 18(2), 165–171.

Ie, A., Haller, C. S., Langer, E. J., & Courvoisier, D. S. (2012).Mindful multitasking: The relationship between mindful flexibility and media multitasking. Computers in Human Behavior, 28, 1526–1532.

Langer, E.J. (2014). Mindfulness Forward and Back, in Ie, A. Ngnoumen, C. T. & Langer, E.J. (Eds.). The Wiley-Blackwell handbook of mindfulness. Oxford, UK : John Wiley & Sons.

Loucks, E. B., Britton, W. B., Howe, C. J., Eaton, C. B., & Buka, S. L. (2015). Positive associations of dispositional mindfulness with cardiovascular health: the New England Family Study. International Journal of Behavioral Medicine, 22(4), 540-550.

Loucks, E. B., Britton, W. B., Howe, C. J., Gutman, R., Gilman, S. E., Brewer, J., . . . Buka, S. L. (2016a). Associations of dispositional mindfulness with obesity and central adiposity: the New England Family Study. International Journal of Behavioral Medicine, 23(2), 224-233.

Loucks, E. B., Gilman, S. E., Britton, W. B., Gutman, R., Eaton, C. B., & Buka, S. L. (2016b). Associations of mindfulness with glucose regulation and diabetes. American Journal of Health Behavior, 40(2), 258-267.


Кофе – так полезен он или нет?

виды кофейных напитковАнтрополог Сидни Минц писал: «то, что делает пищу хорошей, так же как и хорошей погоду, хорошим супруга или цельной жизнь, имеет социальное, а не биологическое происхождение». История кофе, от появления до сегодняшних дней — история запретов, популярности и удовольствия, прекрасно это иллюстрирует.

Одна из легенд гласит, что кофе своим появлением обязан козам. Пастухи заметили, что они становятся бодрыми и прыгучими, поев красных ягод с кустарника на склонах эфиопских гор. Такие возможности не остаются незамеченными. Но почти сразу же способность напитка делать человека энергичным встретила как любовь, так и сопротивление, в Азии, и позже в Европе.

Так, в Швеции кофе появился в конце 17 века, но только к середине 18 века стало популярным среди состоятельных людей. Королевская власть считала, что это вредный напиток и вводила пошлины и штрафы, а потом и вовсе запретила его, однако народ продолжал пить. Тогда король Густав III повелел провести, наверное, первое в мире, клиническое испытание. Двух братьев-близнецов, приговоренных к смертной казни, «попросили» участвовать в обмен на пожизненное заключение. К ним приписали двух врачей, которые должны были следить за их здоровьем и убеждаться, что те соблюдают условия: один брат должен был выпивать три кувшина чая, а другой — три кувшина кофе, каждый день до конца своей жизни. Братья пережили и докторов и самого короля. Первым умер тот, что пил чай, в возрасте 83 лет, а про вынужденного любителя кофе нет данных. Может быть, он жив до сих пор? :)

Сегодня шведы любят кофе открыто: 8,2 кг на человека в год, и это больше чем итальянцы и французы, и в пять раз больше чем в России. На первом месте — финны, с 12 кг в 2008 году, за которыми следуют норвежцы с 9,9 кг и исландцы с 9 кг. В России – всего 1,7 кг.

Тем не менее, вопрос – полезен кофе или вреден, остается до сих пор без однозначного ответа. Несмотря на то, что мы пьем кофе уже почти 500 лет, мы его еще не так хорошо знаем.

Негативные стороны кофе почти всем известны. Кофе:

  • повышает артериальное давление, при нечастом употреблении;
  • вызывает зависимость, ведущую к головным болям, усталости и снижению бодрости;
  • увеличивает вероятность бессонницы;
  • снижает контроль мелкой моторики, приводящее к дрожанию рук;
  • увеличивает уровень кортизола, гормона стресса;
  • в больших дозах увеличивает тревожность и беспокойство;
  • увеличивает потерю костной массы у женщин в менопаузе.

Позитивные эффекты:

  • снижает риск болезни Альцгеймера, Паркинсона, диабета 2 типа, и гепатита (я писал ранее о некоторых исследованиях влияния кофе: Пища для мозга. Кофе);
  • повышает скорость метаболизма;
  • снижает чувство усталости;
  • уменьшает депрессию;
  • снимает мигрень и другие головные боли;
  • временно улучшает внимание, обучение и память;
  • снабжает организм огромным число антиоксидантов.

Исследование, опубликованное в престижном журнале New England Journal of Medicine (Freedman et al., 2012) оценило воздействие кофе на более чем 400,000 американцев с 1995 по 2008 год. Исследователи учли фактор, которые многие пропускают – курение, которое часто ассоциируется с потреблением кофе. Результаты показали, что те, кто пьет кофе, едят больше красного мяса, меньше занимаются физической активностью и потребляют больше алкоголя, и курят.

Несмотря на это, потребление кофе связано со снижением смертности от всех причин у мужчин и женщин, включая заболевания сердца, дыхательных путей, несчастных случаев и аварий, диабета и инфекций. Казалось бы, какая связь с несчастными случаями, но, вероятно, люди, выпив кофе, становятся энергичнее и внимательнее, и замечают опасность раньше других. У мужчин, пьющих 4-5 чашек в день, смертность составляет 88% от смертности тех, кто кофе не пьет. У женщин – 84%. Эффект от обычного кофе и кофе без кофеина оказался одинаковым, то есть сам кофеин тут не причем. В кофе содержится около 1000 известных сегодня компонентов, и ясного понимания, как они работают, нет.

Так что, в целом, кофе скорее полезен, особенно если пить в умеренных дозах.

Еще немного любопытных фактов о кофе:

  • Иоганн Себастьян Бах даже написал кофейную кантату в 1734.
  • Зеленые бобы кофе, которые за последние несколько лет стали бестселлерами на рынке похудения, на самом деле к похудению не ведут. Об этом пришлось прямо, но под давлением, признаться ведущему популярного шоу о здоровье Мехмету Озу на слушаниях в Конгрессе США. Чрезмерное их потребление, напротив, создаст ряд неприятных серьезных проблем со здоровьем.
  • Кофе – весьма требовательный растение. Так, например, чтобы произвести бобов на одну чашку потребуется 140 литров воды! Глобальное потепление грозит значительно снизить урожай в ближайшие десятилетия. Возможно, через лет тридцать мы будем вспоминать, как дешево стоила чашка кофе сегодня!
  • Больше всего производит кофе Бразилия – 2,6 миллионов тонн в год, на втором месте – Вьетнам с 1,2 мил тонн.
  • Кофе в виде напитка — комплексный продукт: там несколько сотен только пахучих веществ.
  • 130 видов кофе различаются генетически, и представьте, если добавить еще факторы окружающее среды – температуру, высоту над уровнем моря, влажность, свет, почва, культивацию, методы обработки и прочее, и все они, как говорят специалисты, разные по вкусу, хотя обычный человек в лучшем случае отличит арабику от робусты.

Freedman, N. D., Park, Y., Abnet, C. C., Hollenbeck, A. R., & Sinha, R. (2012). Association of coffee drinking with total and cause-specific mortality. New England Journal of Medicine, 366(20), 1891-1904.

Mintz, S. W. (1986). Sweetness and power: the place of sugar in modern history. New York: Penguin Books.

Thurston, R. W., Morris, J., & Steiman, S. (2013). Coffee: a comprehensive guide to the bean, the beverage, and the industry. Lanham, Md.: Rowman & Littlefield.


Лучше сорок раз по разу

интенсивные упраженияШведские ученые из Университета в Лунде пригласили два десятка мужчин, с небольшим ожирением, среднего возраста в 37 лет, которые прежде не увлекались физическими упражнениями, принять участие в исследовании. Им полагалось посещать занятия аэробными упражнениями 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. В реальности, в среднем, мужчины посетили зал 1,8 раз в неделю, или по 42,8  часовых сессий вместо запланированного. Это нормально.

До начала курса и по его завершении у мужчин взяли материалы для генетического анализа. Ученые смотрели на эпигенетические изменения в жировых клетках: 480 000 позиций генома были исследованы, и обнаружены 17,975 индивидуальных CpG позиций в 7,663 генах (из 20000-25000 генов всего). Среди этих  17,975 позиций, 16,470 увеличили и 1,505 уменьшили уровень метилирования ДНК. Особое внимание уделялось изменениям в генах, известных своей вовлеченностью в диабете второго типа и ожирения. Фактически упражнения изменили инструкции организма по хранению жира в жировых клетках.

Это, в общем-то, предсказуемо, хотя подобных исследований эпигенетических изменений в жировых клетках еще не проводилось. Никто не спорит, что человеческий организм настроен на движение, и сидячий образ жизни меняет его работу в худшую сторону, в целом, отражаясь в экспрессии генов. Тысячи исследований подобного  рода уже проведены, и тысячи будут, и понятно, что такие феномены следует ожидать.

Они не задали вопрос, к сожалению, сколько по времени надо заниматься и в какой интенсивности, чтобы метаболизм работал максимально эффективно, и эти позитивные изменения оставались с человеком? Сколько нужно заниматься упражнениями, догадаться можно – всю жизнь.

Часовые упражнения в спортзале не являются необходимыми и существенными для изменений – это социальный конструкт, определяемый бизнесом, а не биологией. Зачем они растянули все это на полгода, если уже известно, что эпигенетические изменения происходят быстро? Было бы куда интереснее, если бы они проверили еще раз все свои находки через месяц и полгода после окончания занятий (они проверили через более чем двое суток).

Их коллеги, в том числе из Каролинского института в Швеции, в 2012 году опубликовали исследование (Barrès, et al., 2012) как всего лишь одна интенсивная тренировка на велотренажере, которая заканчивалась по расходованию человеком 400 Ккал, но не более 20 минут, приводила к эпигенетическим изменениям в мускульной ткани. Образец такой ткани брался до начала, сразу после окончания тренировки и через три часа после нее.

Прямое сравнение изменений невозможно, но исследователи также следили за изменениями в генах, связанных с диабетом 2 типа. Одна такая тренировка приводила к изменениям в организме, благотворно влияющим на здоровье и снижение риска многих заболеваний.

Одновременно, в пробирке, исследователи смотрели, как меняется экспрессия генов ткани мыши под воздействием кофеина. Кофеин мимикрирует некоторые изменения в экспрессии генов, характерные для изменений под влиянием физических упражнений.

Резюме такое: интенсивные упражнения приводят к эпигенетическим изменениям, и эти изменения происходят гораздо быстрее, чем предполагалось. Действительно, кофеин приводит к аналогичным (но не совсем) результатам. Эти изменения – транзитивные, и, вероятно, большая их часть исчезает в течение нескольких часов иди дней. Интересно было бы узнать, какие изменения остаются надолго, даже навсегда.

Итак, позитивные изменения, которые человек может достичь, позанимавшись в спортзале 1 час, или 15 минут, или выпив чашку кофе – аналогичны по сути. Не стоит, конечно, заменять физические упражнения кофе, хотя возможно, от совместного применения может создаваться синергетический эффект.

PS. Есть ряд исследований, показавших, что даже 20 секундные интенсивные упражнения производят аналогичные эпигенетические изменения. Вот их интересно было бы сравнить, чтобы понять, стоит ли упражняться даже 15 минут.

Rönn T, Volkov P, Davegårdh C, Dayeh T, Hall E, et al. (2013) A Six Months Exercise Intervention Influences the Genome-wide DNA Methylation Pattern in Human Adipose Tissue. PLoS Genet 9(6): e1003572. doi:10.1371/journal.pgen.1003572.

Barrès, R., Yan, J., Egan, B., Treebak, Jonas T., Rasmussen, M., Fritz, T., . . . Zierath, Juleen R. (2012). Acute Exercise Remodels Promoter Methylation in Human Skeletal Muscle. Cell metabolism, 15(3), 405-411.


Пончики и депрессия

пончикиПолезное исследование провели ученые из двух испанских университетов (Sánchez-Villegas et al., 2012). Несколько лет назад они оценили привычки питания и состояние психического здоровья почти 9000 испанцев. Все это в рамках боле масштабного проекта SUN (Seguimiento Universidad de Navarra), который идет с 1999 года. В начале исследования ни у кого из участников исследования не было ни депрессии, ни сердечнососудистых заболеваний, диабета или повышенного давления. В соответствии с привычками в питании, все они были разделены на 5 групп.

Через шесть с лишним лет исследователи опять собрали данные об участниках. И вот что выяснилось:

  • Группа людей с самым высоким уровнем потребления фаст-фуда и коммерческой выпечки (сюда включаются пончики, кексы и круассаны) оказывались менее активными, одинокими, моложе по возрасту, ели меньше здоровой пищи, чаще курили и больше работали;
  • В этой группе риск возникновения депрессии оказался на 40% выше;
  • Риск депрессии повышался также и специфически от потребления пончиков, кексов и круассанов.

Объясняется это, вероятно, тем, что высокое содержание углеводов и транс-жиров в таком питании приводит к хроническим воспалительным процессам в организме. Есть точка зрения, что депрессия — одно из заболеваний именно воспалительного характера. Диета, богатая транс-жирами приводит к уменьшению экспрессии BDNF (brain-derived neurotrophic factor), который играет одну из главных ролей в обеспечении пластичности мозга и нейронной выживаемости. Как следствие – понижение когнитивных способностей, и вероятно, больший риск заболеваниями нейродегенеративными заболеваниями. Кроме того, повышенное содержание углеводов, особенно с повышенным гликемическим индексом, действуют на метаболизм инсулина, повышая триптофан в крови. Несколько исследований показали, что повышенный триптофан в плазме крови приводит к понижению выработки серотонина, что и приводит к депрессивным состояниям.

Хорошая новость — в том, что смотреть на пончики, те, что изображены на фото в начале статьи, абсолютно безвредно, и, вероятно, даже помогает против депрессии.

Sánchez-Villegas, A., Toledo, E., de Irala, J., Ruiz-Canela, M., Pla-Vidal, J., & Martínez-González, M.A. (2012). Fast-food and commercial baked goods consumption and the risk of depression. Public health nutrition, 15 (3), 424-32.


Ограничение калорий. Часть первая. Надежда

девушка есть клубнику со взбитыми сливкамиКак сказал сегодня Билл Сарди, о котором мы еще поговорим, члены общества по ограничению калорий в питании могут закатить вечеринку с десертами. Этот способ не увеличит продолжительности их жизни, как показало последнее исследование. Но почему, если предыдущие показали все прелести такого ограничения в питании?

Три года назад были опубликованы результаты 20-ти летнего исследования с приматами (Colman et al., 2009), и я помню его прекрасно. Прежде всего, что такое диета с ограничением калорий? Это способ питания с 10-40% меньшим количеством потребляемых калорий, полноценное, содержащее все необходимые элементы, протеины, жиры и витамины, но не голодание. На сегодняшний день были проведены массы экспериментов с различными животными. У дрожжей, червей и мух такая диета приводила к существенному росту продолжительности жизни, и понятно, что надежды на то, что то же самое может произойти с человеком, были и есть. Есть люди, которые придерживаются этого режима и сообщают поразительные вещи. Естественно, чтобы понять, продлевает ли это существенно жизнь человека, потребуются десятки лет. Были натуральные эксперименты и с людьми, которые принесли некоторые плоды, и о них мы поговорим позже.

Обезьяны наиболее близки к нам, и продолжительности их жизни вполне удовлетворительна для проведения исследования. И вот в 1989 году в Висконсинском национальном исследовательском центре по изучению приматов (Wisconsin National Primate Research Center, WNPRC) начались эксперименты с резус-макаками (Macaca mulatta), у которых продолжительность жизни в неволе равна около 27 лет, а максимальная – около 40 лет. В то или иное время участвовало 46 самцов и 30 самок, и было им от 7 до 14 лет ко времени начала. Экспериментальная группа начала сидеть на диете, сначала уменьшенной на 10% калорий от нормы, а затем постепенно, до уменьшения на 30% калорий. Исследователи старались учесть все, что можно. И вот что происходило с животными в экспериментальной группе:

  • Уменьшение массы тела,
  • Снижение потери мускульной массы, которая обычно происходит в ходе старения,
  • Улучшение метаболических функций. Например, инсулиновая чувствительность работала как часы – ни у одной макаки в экспериментальной группе не образовался диабет. В тоже время, в контрольной группе все были либо диабетиками, либо в предиабетическом состоянии.
  • Раковые образования – на 50% ниже, чем в контрольной.
  • Снижение на 50% сердечнососудистых заболеваний,
  • Снижение атрофии мозга, в частности, серого вещества,
  • Даже внешний вид был гораздо моложе, чем у контрольных макак. Посмотрите на фото ниже, где A и B – где животные с обычным питанием, а C и D – с ограничением калорий. Макаки одно и того же возраста.

сравнение внешнего вида макак в разных группах

В целом, было показано, что переход на полноценное питание с ограничением калорий на 30% от нормы, во взрослом возрасте, приводит к существенным положительным изменениям в здоровье, и к продлению жизни. В целом, животные на ограниченной в калориях диете жили на 30% дольше. Но почему же недавнее аналогичное исследование пришло к другим результатам? Продолжение следует…

Colman, R. J., Anderson, R. M., Johnson, S. C., Kastman, E. K., Kosmatka, K. J., Beasley, T. M., Allison, D. B., Cruzen, C., Simmons, H. A., Kemnitz, J. W., & Weindruch, R. (2009). Caloric restriction delays disease onset and mortality in Rhesus monkeys. Science, 325(5937), 201-204.