Tag Archives: плацебо

Больше актуальных изменений

51 день для изменений

В субботу стартует программа 51 день для изменений.

Программа усиливается, в виду ситуации:

  1. Будет больше упражнений по антистрессовой тренировке, в русле так называемой «прививка от стресса». Стресс — гениальная находка эволюции, возможность моментального переключения организма в наиболее оптимальную конфигурацию для выживания. А вот хронический стресс — уже совсем даже нехорош. Научиться понимать свои состояния и уметь переключаться – супернавык в современных условиях, и мы этому научимся.
  2. Добавляю больше материала по плацебо и добавляю то, что не планировал. Концептуально это будет «открытое плацебо», то есть вы будете знать, что это плацебо, принимать его и все равно получать необходимый результат. Честно, основано на доказательствах, и надеюсь, принесет реальную пользу вам и вашим близким.

Записывайтесь, я вас очень жду!


Сильнее плацебо. Часть вторая

таблетки

В 2006 году 26-ти летний мужчина пришел в госпиталь и попросил о помощи. «Я выпил все таблетки», сказал он и упал на пол, а у него из рук выкатился пустой бутылек. Молодой человек был в летаргическом состоянии, но в сознании. Он сообщил, что он — участник клинического исследования антидепрессантов, вчера получил полный пузырек таблеток и выпил одну, как полагается, но сегодня выпил все оставшиеся 29 таблеток. В конце концов, причина его участия в исследовании – настоящая депрессия, с суицидальными мыслями, возникшая на почве расставания с девушкой.  Его давление упало до 80/40, пульс 110. Внутривенное вливание двух литров физиологического раствора подняло давление, которое, впрочем, опять снизилось, когда скорость подачи раствора уменьшилась. На этикетке пустого пузырька были данные врача, и с ним связались. Тест мочи показал, что все жизненноважные показатели – в норме. Молодого человека продолжали держать на капельнице, и за 4 часа влили 6 литров физиологического раствора. К этому времени прибыл доктор, заведующий клиническими испытаниями, и определил по своим бумагам, что мужчина был распределен в группу плацебо, и, следовательно, те таблетки – лишь целлюлоза с крахмалом. Врачи сообщили об этом пациенту, мужчина удивился, расплакался, но ему сразу стало лучше. Через 15 минут давление стабилизировалось на 126/80 с пульсом 80, и от прежнего «передоза» не осталось и следа. Ему поставили диагноз передозировки плацебо (Reeves et al. 2007).

Этот отдельный случай – прекрасная возможность получше разобраться с эффектом плацебо.

Начнем с того, что, судя по последним исследованиям, антидепрессанты, скорее всего, не работают, как мы привыкли считать. Один из недавних анализов (Hengartner & Plöderl, 2018) показал, что, возможно, они производят рекламируемый эффект на одного из девяти людей. При этом восемь оставшихся людей подвергаются бессмысленному риску. Никто не спорит с тем, что антидепрессанты производят значительный  психический и физический эффект, но нет доказательств, что это лечит депрессию. Бессонница, усталость, потеря аппетита, психомоторное возбуждение и суицидальные попытки – это симптомы депрессии, но именно такие же симптомы производят и новейшие антидепрессанты. Кроме этого, есть данные, что они увеличивают риск ожирения, инсульта, деменции и смертности вообще.

Сегодня есть все основания считать, что некоторые неприятные или опасные побочные эффекты, которые возникают при приеме лекарств, могут объясняться не только самим лекарством, но и эффектом ноцебо.

Ноцебо – это зеркальное отражение плацебо. Плацебо, например, снимает боль или ведет к положительным изменениям при приеме совершено нейтрального вещества. Ноцебо, наоборот, ведет к боли неприятным или даже опасным последствиям, при приеме такого же вещества. Так, в экспериментах, ядовитый плющ вызывал аллергическую реакцию с сыпью и болью, хотя людям прикладывали совершено безобидные листочки.

В другом эксперименте исследовании людям делали инъекции физиологического раствора. Одним говорили, что это физиологический раствор, и никакой реакции не происходило. Другим объявляли, что колят аллерген, и у людей возникала аллергическая реакция, хоть и чуть менее бурная, чем при настоящем аллергене (Napadow et al., 2015).

В еще одном исследовании (Colloca et al., 2004) пациентам после операций вводили морфин для обезболивания. Одним пациентам  прерывали подачу морфина, но не говорили об этом, и пациенты, не заметив ничего, спокойно отдыхали безо всякой боли. Другим же сообщали, что прервут подачу морфина, и это вызывало приступы боли, хотя прерывания на самом деле не было. Представьте себе: блокада боли самым сильным болеутоляющим была легко прорвана одной фразой!

Непереносимость лактозы и глютена, которые так распространены в наши дни, по мнению некоторых исследователей, – тоже пример носебо. Никто не отрицает реальность симптомов, которые можно подтвердить анализами, но, возможно, причина их возникновения – образ глютена и лактозы, расписанные так, что до обнаружения симптомов остается один небольшой шаг.

По мнению некоторых ученых, ноцебо может быть сильнее плацебо. Как считает Луана Коллока, исследователь из Школы медсестер Университета Мэриленда, возможность эффекта ноцебо нужна мозгу для планирования поведения в опасных ситуациях, предотвратить что-то, что может причинить еще больший вред. Так, беспокойство и тревога в небольших дозах помогают человеку подготовиться и избежать проблем посерьезнее. Например, мы беспокоимся о безопасности нашего вечернего маршрута домой, и выбираем что-то получше, или приводим себя в готовность. Но, конечно, когда тревога начинает нарастать, то эффект ноцебо может выйти из под контроля (Heid, 2016).

Есть такое представление, что наш мозг получает информацию о мире, посредством органов чувств, но получает ее не в полной мере и не всю. Поэтому немалая часть представлений о мире строится мозгом на основе предположений и предсказаний, которые постоянно проверяются. Пока такие догадки проверяются или ждут проверки, они становятся полноправной по реализму информацией. Иногда мозг оперирует на основе ошибочной информации, как мы видели на примере с молодым человеком, выпившим плацебо. Его поведение было рационально и могло спасти ему жизнь – если бы он выпил активное лекарство. Но как только ошибка была осознана, информация обновилась, и реакция организма тут же прекратилась.

Потому когда тому молодому человеку говорили о том, что он участвует в исследовании и принимает либо настоящий антидепрессант, либо плацебо, ему обязаны были по протоколу сказать о возможных побочных эффектах. То же самое может произойти и с нами, когда о возможной реакции нам либо говорит доктор, либо мы узнаем о ней в инструкции: «Может вызвать тошноту, рвоту, потерю сна, онемение конечностей, и головокружение». Ученые это понимают, и думают о том, как надо доводить до людей необходимую информацию о побочных реакциях, не вызывая этих реакций эффектом ноцебо.

Вера и ожидания влияют на восприятие, и становятся реальностью, самосбывающимся пророчеством, которое не только может происходить, но, с приличной вероятностью, и происходит в существенных масштабах, которые мы пока не осознаем.

Colloca, L., Lopiano, L., Lanotte, M., & Benedetti, F. (2004). Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease. The Lancet Neurology, 3(11), 679-684. doi: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(04)00908-1

Heid, M. (2016). The ‘Nocebo Effect’ may be even stronger than placebo. Elemental.Medium. 14 Nov.

Hengartner, M. P., & Plöderl, M. (2018). Statistically significant antidepressant-placebo differences on subjective symptom-rating scales do not prove that the drugs work: Effect size and method bias matter!. Frontiers in psychiatry, 9, 517.

Napadow, V., Li, A., Loggia, M. L., Kim, J., Mawla, I., Desbordes, G., . . . Pfab, F. (2015). The imagined itch: brain circuitry supporting nocebo-induced itch in atopic dermatitis patients. Allergy, 70(11), 1485-1492. doi: 10.1111/all.12727

Reeves, R. R., Ladner, M. E., Hart, R. H., & Burke, R. S. (2007). Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos. General Hospital Psychiatry, 29(3), 275–277.doi:10.1016/j.genhosppsych.2007.01.01


Сила лекарства зависит от доктора. Про плацебо, часть первая

плацебо

Несмотря на все, что мы знаем о плацебо, новые исследования открывают все новые грани и глубины понимания. А эти глубины есть, плацебо – крутая штука. Посмотрите сколько таланта, денег и времени тратит фарминдустрия, чтобы эффективность лекарств могла хотя бы слегка превысить плацебо эффект. Плацебо – это не таблетка, и не процедура; механизм плацебо – у нас между ушами, это мы сами, и это ключ к тому, кто мы такие и как мы устроены. Давайте посмотрим на несколько экспериментов именно с такой точки зрения.

Ученые из исследовательского университета Дартмут колледж (Chen et al., 2019) провели остроумный эксперимент. Они набрали студентов, которым предстояло играть роли либо пациентов либо докторов. «Докторам» объяснили, что они будут делать больно своим «пациентам», но не сильно, путем прикладывания к плечу горячего наконечника. Наконечник нагревался с помощью компьютеризированной системы, точно до 47 градусов Цельсия. Это вызывает немного боли, но не ведет к ожогу. Доктора должны были проверить силу плацебо на пациентах, поэтому перед прикладыванием горячего наконечника должны были нанести на плечо мазь — в одном случае обычный вазелин, а в другом случае — термедол, обезболивающее местного действия. Пациенты не знали, что они получают — реальное лекарство или плацебо, а доктора — знали.

Докторам дали самим попробовать мази, и они убедились, что вазелин не работал, а термедол действительно снижал ощущение боли. Затем доктора приступили к работе с пациентами, и оказалось, что термедол оказывал куда большее обезболивание, чем вазелин. Пациенты не просто говорили, что боли меньше — это было видно по показаниям электрической активности кожи — проверенному и надежному измерителю стресса и боли: люди были гораздо спокойнее с термедолом.

Но мы же не зря сказали, что это было хитрое исследование: обе мази были обычным вазелином. Но как получается, что одно и тоже плацебо работало по-разному?

Ученые обманули «докторов». Когда им делали больно после термедола, то просто уменьшали температуру наконечника, чтобы доктора сами поверили в действие лекарство.

Еще в этом исследовании каждому пациенту к голове крепили камеру GoPro, которая снимала лицо доктора во время процедуры.

Все эти видео затем анализировались компьютерной программой, натренированной на распознание микродвижений мышц лица. Выяснилось, что лицо доктора, думающего, что он дает бесполезный вазелин или работающее обезболивающее — отличались.

Программа фиксировала, что лицо доктора выражало боль, эмпатически переживая вместе с пациентом, в гораздо меньшей степени, когда использовался тремедол. Доктор знал и верил, что пациент не почувствует боль, так же как и он сам не чувствовал ее.

Программа также увидела, что глаза доктора практически подмигивают, когда наносили вазелин, но настолько быстро и незаметно, что это нельзя сознательно заметить.  Доктора неосознанно выдавали отношение доктора к бесполезной мази, которая не поможет при боли.

Эксперименты были повторены, чтобы убедиться, что это не случайные эффекты. Мы увидели еще одно проявление работы плацебо, когда вместо инертной мази работало другое — вера доктора. Авторы назвали это социально-передаваемый плацебо эффект.

В другом исследовании Стэнфордского Университета (Leibowitz et al., 2018), участникам делали в плечо укол гистамина, который вызывает аллергическую реакцию в виде сыпи. Через шесть минут, позволив реакции начаться, доктор говорил одной половине участников: «сейчас я помажу место антигистаминовым кремом и реакция уйдет». Второй половине он говорил обратное: «Сейчас я помажу место укола мазью, которая усилит действие гистамина, и реакция увеличится».

Через 10 минут так и происходило. Это было ожидаемо: в первом случае сыпь проходила, во втором – усиливалась. В этом нет ничего нового, и поэтому психологов интересовало другое – социальный контекст: может ли он, как и гистамин, проникнуть под кожу?

Ученые смоделировали два типа докторов, исходя из двух параметров. Первый параметр – эмпатия, где доктор мог быть очень внимательным или холодным. Второй параметр – компетенция. Доктор первого типа была очень участлива, спрашивала, глядя в глаза, искренне интересовалась собеседником, у нее был значок ординатора Стэнфордского Центра Аллергии, на столе – порядок, и все процедура была выполнена аккуратно и как по учебнику. Доктор второго типа не смотрела в глаза, задавала вопросы формально, не выражая эмоций, на халате – значок студентки-практикантки, стол был захламлен, а процедура была выполнена неряшливо и неуклюже.

Оказалось, что эффект от крема, когда процедура выполнялась приветливым доктором, усиливался. Слова же некомпетентного и холодного доктора вообще никак не повлияли на действие крема.

Как мы увидели, в первом случае, чтобы возник эффект плацебо, веру надо было иметь доктору, а во втором случае – верить самому доктору. Доктор как целитель с уверенными и открытыми манерами общения, добрый, с эмпатией к пациенту, верой в себя и первоклассными знаниями – сам по себе важная интервенция, не менее значимая, чем терапии или лекарства. Где вот только найти таких? :)

Chen, P.-H. A., Cheong, J. H., Jolly, E., Elhence, H., Wager, T. D., & Chang, L. J. (2019). Socially transmitted placebo effects. Nature Human Behaviour. doi: 10.1038/s41562-019-0749-5

Leibowitz, K. A., Hardebeck, E. J., Goyer, J. P., & Crum, A. J. (2018). Physician Assurance Reduces Patient Symptoms in US Adults: an Experimental Study. Journal of General Internal Medicine, 33(12), 2051-2052. doi: 10.1007/s11606-018-4627-z


Подкаст по четвергам. Мультизадачность, кофе, псилоцибин и аппендикс

Подкаст Бориса Зубкова

Скачать mp3 32 минуты, 31 Mb

Транскрипт подкаста:

Привет! С вами Борис Зубков и это подкаст по четвергам — о психологии, управлении собой, майндхаках, будущем, цифровой терапевтике, про новые эксперименты в области психологии, которые привлекли внимание, а также про свои исследования, которые планируются и те, что уже проведены.

+++

Меня спросили насчет как улучшить мультизадачность – то есть делать больше дел одновременно. Ну, мы все знаем, что это иллюзия, что мы делаем что-то в одно и то же время. Мы быстро переключаемся между задачами, и у нас может создаваться иллюзия, что все происходит в одно время. Ответить на вопрос легко. Не делайте этого! Есть исследования, которые убедительно показали, что многозадачность — плохо, потому что качество падает, но падает так, что это не ощущается и незаметно, хотя падает существенно. В итоге – смысл пропадает. Если задачи простые и не особо важные – ради бога.

К слову – также неважно работает музыка фоновая, когда вы занимаетесь чем-то. Здесь есть уточнения: если дело, которым вы занимаетесь, вербально связано со словами – то музыка, неважно песни или инструментальная, будут реально мешать вам работать. А вот постоянный шум кофейни или библиотеки – это нормально. Он предсказуем, а музыка непредсказуема, и заставляет мозг отвлекаться. Я, к слову, использую белый шум когда хочу поработать, и не отвлекаться на шумную атмосферу.

+++

По курсу «Калибровка карты тела» и для слушателей курса как дополнительный материал.

История, которая была рассказано в одной книге про тело Сетом Поллаком, психологом из Университета Висконсина, специалистом по детскому развитию:

В Румынии, во времена заказа социалистической диктатуры, и России во время развала Советского Союза в детских домах малюток часто держали в кроватках по двое-трое. Просто потому что не хватало персонала, и детки получали мало внимания. Никаких объятий, поцелуев, или поглаживаний. Но это не классическая история про румынские детские дома, которую все знают. В этом случае детям просто не давали ползать, а наиболее настойчивых или подрастающих часто привязывали, просто для безопасности, чтоб не уполз или не упал. Опять же, потому то не хватало персонала. Дети проводили в таких условиях первый год или два своей жизни.

Через несколько лет сотни этих детей усыновят американские семьи, многие из которых – из штата Висконсин.

Поллак решил проверить, что дало ограничения ползания. Он пригласил 22 ребенка трех-четырех лет в лабораторию для стандартных тестов. Выяснилось, что язык и интеллект – в норме. Но моторное развитие – существенно ниже нормы. Настолько ниже, что по статистике, только у одного процента детей в мире такие низкие показатели, а тут – у всех 22 детей.

Детей просили положить левую руку на левое плечо, а правую руку — на правую сторону талии, и они это легко сделали. А затем попросили сменить места – то есть левая рука идет на левую талию, а правая – с талии на правое плечо. И вот это дети уже сделать не могли. Детям надо было сначала опустить руку, а потом уже пристраивать ее на место.

Так же плохо было со стоянием на одной ноге – никто не мог это сделать.

Но хорошие условия американской семьи, наверное, исправят все это, подумал Поллак, и ему удалось прилечь 10-ти летних бывших детдомовцев из России и Румынии, которые были усыновлены или удочерены уже восемь лет назад.

Он предложил им простой тест – пройти по гимнастическому бревну, лежащему на полу. Дети во всем мире любят так ходить, по кромкам бордюров, по рельсам, некоторые до сих пор, я, например. И даже с этим простым тестом дети не справлялись, заваливаясь на одну сторону. Предложение им использовать руки и помочь себе – они не могли делать и этого.

В итоге исследования Поллака затронули 150 детей и показали, что карты тела для баланса, чувства тела и движений могут не развиться нормально, когда детям не позволяют свободно ползать.

Blakeslee, S., & Blakeslee, M. (2007). The body has a mind of its own: how body maps in your brain help you do (almost) everything better. New York: Random House.

+++

Небольшое но любопытное исследование австралийского и канадского ученых. Суть в том, что они показали, что простое напоминание о кофе делает нас такими, какое воздействие кофе на нас производит. Интересно, что кофе сравнивалось с чаем, и хотя мы знаем, что чай может содержать не меньше кофеина и действовать так же, в западной культуре все же кофе – то что принято и ожидается пить по утрам, чтобы проснуться или взбодриться. Но для иммигрантов из Китая, Японии и Кореи это не сработало.

Авторы показали, что даже пройдя мимо кофейни, можно получить эффект возбуждения, сравнимый с чашкой кофе.

Другие способы получить эффект от кофе бесплатно – это сделать мысленный эксперимент, представить себе, что:

Вас взяли в сеть кофеен маркетологом. Вам надо придумать новый слоган для сети. Что творит с людьми ваш кофе?

Или

Напишите краткую статью о пользе кофе, о том, как он помогает нам жить в современном мире.

Таких заданий уже достаточно, чтобы у вас, предположительно, изменился уровень возбуждения.

Chan, E. Y., & Maglio, S. J. (2019). Coffee cues elevate arousal and reduce level of construal. Consciousness and Cognition, 70, 57-69. doi: https://doi.org/10.1016/j.concog.2019.02.007

+++

Imperial College London запустил первый в мире Центр по исследованию психоделиков. Это круто. Это, прежде всего, победа разума. Я писал про книгу Майкла Поллана про и выражал надежду что им займутся, псилоцибином, который показал невероятные результаты в плане терапии. Ну вот, дело пошло. У центра две задачи – как раз разработка терапии с псилоцибином и исследования сознания. Будут пробовать и ЛСД, и МДМА и ДМТ. Вот они до сих пор набирают групп людей с депрессией для участия в клинических исследованиях. Если у вас есть возможность и необходимость – обращайтесь к ним.

И буквально одновременно, Денвер, штат Колорадо, становится первым городом, где псилоцибин (и, возможно, другие медицинские грибы) станет в законе – не полностью разрешенным пока, но уже без криминальных последствий. Это хорошие новости, потому что даже существующие исследования показывают, что эти медицинские – и это ключевое слово – грибы обладают массой невероятных качеств, полезных для человека. Ведь можно сколько угодно мычать о каких-то непонятных криминализирующих законах, но цель которых — в чем? В получении еще большей власти людьми у власти? А если прием псилоцибина избавляет человека от глубокой депрессии и спасает тем самым его жизнь и жизнь его близких, по всем параметрам, то это правильно.

https://www.denverpost.com/2019/05/08/denver-psychedelic-magic-mushroom/

https://www.imperial.ac.uk/news/190994/imperial-launches-worlds-first-centre-psychedelics/

+++

Wall Street Journal пишет, как плацебо поимело еще одно лекарство.

Selonsetib, лекарство для лечения фиброза печени от компании Gilead Science, в последних уже клинических этапах помогло достичь планируемых положительных изменений у 12,1% пациентов, а плацебо – у 13,2%. Странные цифры, на мой взгляд, которые говорят о каком-то другом эффекте – о возвращении к средним значениям. Гипотетически, если бы убрать плацебо, то лекарство уже смотрелось бы как работающее, да?

Я регулярно смотрю новости по клиническим исследованиям, такие, специализированные и убедился в том, что широкая публика знает о плацебо меньше, чем могла бы – потому что прямо исследуют плацебо горстка людей, хоть и прекрасных, а подавляющее большинство взаимодействий с ним в реальном мире достается фармакологическим компаниям, которые не особо распространяются о деталях.

Не так давно читал статью про это «противное» плацебо – от специалиста по клиническим исследованиям лекарств. И там он рассказал историю, как они приехали разбираться, почему в одной из клиник, где проходят испытания лекарства – слишком высокий показатель эффекта плацебо.  Они начали смотреть и нашли – увидели как в клинику входит женщина, участвующая в исследовании, а девушка с ресепшна ей улыбается и спрашивает, как у нее дела – слишком дружелюбно, на их взгляд. И это может влиять на эффект, это неправильно, заключает автор, и далее следует ворчание и гнев. Это смешно, конечно.

https://www.wsj.com/articles/placebo-1-gilead-0-11556203986

+++

Похожие по смыслу новости: Оказывается, удаление аппендикса в три с лишним раза повышает риск болезни Паркинсона. И его следует скорее лечить, чем сразу удалять. Как хорошо мы разбираемся  своем теле, да? А многие еще помнят концепцию да и практику, когда решали удалять аппендикс сразу при рождении – как совершенно ненужную штуку. А сегодня меня так же удивляет, как некоторые биологи говорят о «мусорном ДНК».

Еще в 2007 году Уильям Паркер с коллегами в Университете Дюка предположили, на основе исследований, что аппендикс – своего рода райская бухта для бактерий, которые обеспечивают как пищеварение, так и участие в иммунной защите. У людей, которым удалили аппендикс, в 4 раза выше вероятность clostridium difficile colitis, инфекционного заболевания кишечника. И как раз недавно получает распространение теория, что болезнь Альцгеймера может иметь бактериальное происхождение – хотя и связанное с бактериями, живущими во рту, в деснах.

https://www.bbc.com/russian/news-48203380
https://www.bbc.com/russian/features-45682590#anchor1

+++

Ну, и если кому-то интересно, немного о своих занятиях.

Исследование по имплантации ложных воспоминаний идет. Да, как я и думал, много возни, но оно того стоит. Очень весело изменять прошлое.

Знаете, есть такие люди, у которых невероятная автобиографическая память. Это называется гипертимезия. С какого то возраста они помнят все настолько детально – что спроси его или ее, что она делала 5 ноября 1999 года, и она вспомнит как проснулась, кто во что был одет, о чем шел разговор, даже что за музыка играла по радио, и так далее. Верифицированы и исследованы наверное под сотню человек во всем мире. Так вот, у них там места нет куда имплантировать новые воспоминания о прошлом, а у нас, обычных людей –места полно. Я, например, не знаю, что я делал и где вообще был 5 ноября 1999 года. Поэтому я могу наполнить его чем-то. Это можно делать, вопрос стоит – как делать это эффективно. Но это реально весело и ржачно, и эта даже одна причина чтобы этим заниматься. Я обязательно расскажу, когда закончу. Или я вам уже рассказывал, 3 года назад, разве нет?

Проект Комната также продолжается. И на этой неделе опять будут испытания, и будут испытываться особая диета, новые техники изменения поведения, в том числе и имплантация воспоминаний.

На этом все. Спасибо за внимание! Удачи во всем и до новых встреч!


Хирургическое плацебо

хирургическое плацебоПлацебо — удивительный феномен, о котором, судя по всему, мы знаем еще очень мало. Неслучайно именно поэтому, как и другие чудесные штуки в этом мире, плацебо привлекает весьма небольшой круг исследователей. Эта заметка — рабочий конспект по прочитанной книге. В моих собственных исследованиях плацебо занимает большую роль, и я интересуюсь им очень активно, и написал в этом блоге несколько статей.

Плацебо – инертная субстанция, которая физически не может производить никаких изменений в организме. Например, мы знаем что аспирин физически подавляет синтез простагландинов, и этим объясняется его болеутоляющее действие. Таблетка плацебо, состоящая из целлюлозы и лактозы, физически не может влиять на синтез простагландинов, и в этом контексте является плацебо аспирина.

Эффект плацебо, впрочем, — совсем другое дело. Тут вступают в игру не физические, а психологические факторы. Одним из них является восприятие процесса лечения. Эффект, вернее даже, эффекты плацебо – не такая простая штука, как кажется на первый взгляд.

Когда мы начинаем лечить человека, и он излечивается, то мы склонны построить причинно-следственную связь между этим результатом и тем, что мы делали. Хотя в первую очередь следовало бы исключить следующие причины:

  • Произошло натуральное исцеление. Это бывает сплошь и рядом, потому что наш организм только этим постоянно и занимается в нормальном рабочем состоянии.
  • Произошла регрессия к средним значениям. Она происходит всегда, и является наиболее частой реальной причиной происходящего в мире.
  • Люди получают другую терапию/лечение в то же самое время.
  • Массаж данных – когда исследователь начинает играть с результатами так, чтобы вытащить какой-то эффект. Такое манипулирование данными при упорстве и изобретательности обязательно принесет какой-то статистически значимый результат. Это плохое и недостойное поведение, но оно происходит сплошь и рядом.

Прочитал книгу Иена Харриса, австралийского хирурга-ортопеда Surgery, the Ultimate Placebo, и был, конечно, поражен ситуацией (Harris, 2016). Я знал о некоторых операциях, которые, по результатам очень качественных экспериментов оказывались не лучше плацебо. Операций с такой же эффективностью оказывается, гораздо больше.

Операции, которые не лучше плацебо, иными словами, бесполезные, как  доказано в плацебо-контролируемых экспериментах:

  • Операция по блокированию артерии в грудной клетке для увеличения притока крови при стенокардии (angina pectoris).
  • Трансплантация дофаминергетических клеток в мозг при болезни Паркинсона.
  • Операция по снижению или выравниванию давления во внутреннем ухе при болезни Меньера.
  • Операция по закрытию открытого овального ока в сердце для лечения мигрени.
  • Артроскопия коленного сустава при артрите (только в США делают около миллиона таких операций в год).
  • Артроскопия коленного сустава при разрыве мениска.
  • Внутридисковая электротермальная терапия при болях в позвоночнике.
  • Операция по обработке мышц при боковом эпикондилите («локте теннисиста»).
  • Вертебропластика – введение костного цемента в тело позвоночника.
  • Операция по денервации (повреждению) почечного нерва для лечения гипертонии

Другие операции с доказанной неэффективностью:

  • Лоботомия – по киношному ужасная операция, которая, впрочем, изначально предполагалась как средство лечения психиатрических заболеваний. Автор операции получил Нобелевскую премию.
  • Радикальная мастэктомия.
  • Операция по внутричерепному-внечерепному обходу для улучшения мозгового кровообращения.
  • Операция при синдроме плики

Операции которые вызывают много вопросов по эффективности и необходимости:

  • Спондилодез – сращивание позвонков для обездвижения части позвоночника для лечения многих патологий.
  • Операция при рассеянном склерозе.
  • Гистерэктомия, удаление матки.
  • Кесарево сечение.
  • Артроскопия коленного сустава.
  • Операция по удалению аппендикса (имеется в виду превентивное удаление или удаление его, когда можно было бы обойтись другими мерами).
  • Коронарное шунтирование.
  • Установка венозного фильтра при тромбозе глубоких вен.
  • Закрепление блуждающей почки

Как отмечает доктор Харрис, лист операций мог бы быть продолжен. В основном он взял те, в которых хорошо разбирается.

Поразительно в этом почти все: так, например, большое исследование (Kallmes et al., 2009) убедительно доказало, что вертебропластика – не лучше плацебо. Несмотря на это операцию продолжают делать, страховые компании выплачивают по ним страховки, и даже главный автор исследования Дэвид Каллмз сам продолжает их делать!

Но почему люди тратят массу времени, средств и усилий на бесполезные, неэффективные или откровенно бессмысленные операции? Тому есть несколько причин:

  • Финансовые интересы всех участвующих в процессе,
  • Предвзятость и
  • Косность мышления.

Harris, I. (2016). Surgery, the Ultimate Placebo: A Surgeon Cuts Through the Evidenсe, Sydney : NewSouth Publishing.

Kallmes, D. F., Comstock, B. A., Heagerty, P. J., Turner, J. A., Wilson, D. J., Diamond, T. H., . . . Jarvik, J. G. (2009). A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. New England Journal of Medicine, 361(6), 569-579.


Игра в открытую

открытое плацебоПро «открытое» плацебо, то есть плацебо, которое подается именно как плацебо, без обмана, известно еще мало. Исследование швейцарских ученых (Locher et al., 2017) добавило немного понимания. Участникам эксперимента прикладывали на кожу оконечник специального прибора, который увеличивал температуру каждую секунду. Люди могли чувствовать, как теплота становилась все горячее, и перерастала в боль, но могли в любой момент остановить процедуру, и дать оценку боли. До этой процедуры их разделили на четыре группы. Первая – контрольная, вторая – открытое плацебо без объяснений. Участникам этой группы место сначала смазывали кремом, и говорили: «Вы получаете крем плацебо. Это означает, что крем не содержит никаких лекарственных ингредиентов и поэтому нейтрален».

Третья группа — открытое плацебо с объяснением. В этом случае говорили, что «Эффект плацебо – мощный, и эффективный, в особенности, для снижения боли, при болезни Паркинсона, депрессии, мигрени и астмы. Тело может автоматически начать реагировать на плацебо. Исследователи убеждены, что этот ритуал автоматически активирует процесс самоисцеления, и приводит к эффективному обезболиванию».

И, наконец, в четвертой группе плацебо давали скрытым образом, говоря, что «Вы получаете обычный обезболивающий крем, который содержит лидокаин. Этот крем предупреждает и снижает боль или раздражение, которые возникает при небольших ожогах. Эффективность лидокаина была доказана в исследованиях». Крем, как и в других случаях, был самым что ни на есть простейшим, без всяких активных веществ.

Выяснилось, что открытое плацебо с объяснениями работало против боли практически так же хорошо, как и скрытое плацебо. Иными словами, если уж давать плацебо в открытую, то не надо стесняться рассказывать про сильный эффект.

Вообще интересно: мы предполагали, что скрытое плацебо «занимает» силу у разрекламированного лекарства, и было понятно, почему в последние года плацебо становится сильнее, к неудовольствию фармацевтических компаний. Но если ситуация такова, как в этом исследовании, это может означать, что плацебо уже набралось «силы» своей собственной, и ему уже не надо «притворяться» каким-то лекарством. Вполне тема для исследования, где они меняются местами. Ученые дает людям лекарство и говорят: «Это лекарство, оно помогает, но, конечно, не всем, и в качестве побочных эффектов могут быть понос, слепота и отказ печени. Но это редко, не пугайтесь». А давая плацебо: «А вот это плацебо, и это просто бомба – работает быстро, мощно, для вашего случая доказано работает всегда. Правда есть побочные эффекты: крепкий сон, улучшение сексуального драйва и похудение».

Но самое интересное, почему никто не видит в том чуда? Эффект, сравнимый с активным веществом, достигается  с помощью ритуала и слов, а люди пожимают плечами, говорят «какой забавный факт!» и тут же его забывают.

Locher, C., Frey Nascimento, A., Kirsch, I., Kossowsky, J., Meyer, A., & Gaab, J. (2017). Is the rationale more important than deception? A randomized controlled trial of open-label placebo analgesia. PAIN, 158(12), 2320-2328.


Воображаемое плацебо

рука в ледяной водеПредставьте, что вам скоро будет больно, например, в ходе операции. Зная это, вам делают укол, который снимет боль. При грамотном подходе, вы не почувствуете боли, и даже не узнаете, что вам дали плацебо. Но что, если сделать еще один шаг: не давать даже плацебо? Кайя Пирдеман (Kaya Peerdeman) с коллегами из Университета Лейдена в Нидерландах проделала любопытные исследования (Peerdeman et al., 2017).

Что если просто вообразить, что вы получаете защиту? Кайя сначала просила участников погружать руку в ледяную воду – это обычная процедура для вызывания боли в психологических экспериментах, сравнительно безопасная. После этого люди сначала воображали, что на руке – толстая и водонепроницаемая перчатка. Вообразив это достаточно ярко, участники погружали «руку в перчатке» в воду. Уровень боли в этом случае был ниже, чем в первом случае.

Пирдеман также обнаружила, что эффект не усиливался, если  воображение подкреплялось инструкцией. Инструкция содержала такой пассаж: «Мы знаем, из предыдущих научных исследований, что такое воображаемое упражнение эффективно, и благодаря ему почти все испытывали гораздо меньше боли».

Пара замечаний: мне кажется, что можно было бы добавить группу с инструкцией понахрапистей :). Практически всегда почему-то плацебо «продают» как-то неловко, со множеством «почти» и «может быть». Расскажи, как мощно оно работает, для этого даже обманывать не надо. Плацебо – самое эффективное, многофункциональное и единственное в своем роде средство на Олимпе фармацевтики. Ни одно лекарство не приближается к нему по разнообразию успешного применения во всех областях.

Второй момент: воображение – это крутейшая штука, на которую мы, люди, способны. Но воображением надо заниматься, его надо тренировать и развивать. Причем у него есть замечательная особенность – способность к переносу. Иными словами, если вы воображаете, как вы лежите на пляже и щуритесь от солнца, и делаете так успешно, что зрачки глаз сужаются, то вы сможете хорошо представить свою руку в теплой перчатке.

Peerdeman, K. J., van Laarhoven, A. I. M., Bartels, D. J. P., Peters, M. L., & Evers, A. W. M. (2017). Placebo-like analgesia via response imagery. European Journal of Pain, 21(8), 1366-1377. doi: 10.1002/ejp.1035